以项目管理视角剖析双向转诊管理中存在的问题

王凌峰，李兆友，李俊亮

项目管理(project management，PM)是管理学的一个分支学科，是通过对项目活动进行全过程、全方位的计划、组织、控制和协调，使项目按时、按质、按量完成，项目管理在企业界得到了广泛应用。医疗卫生机构的许多工作实质上就是一个个项目[1]，有研究在城市社区卫生服务管理工作中引入了项目管理理念，并取得了一些经验[2]。将项目管理的手段用于城市社区卫生服务管理，把管理中暴露的突出问题通过项目的方式加以论证和解决，能将工作做深、做细，提升管理水平。双向转诊是城市社区卫生服务工作中的重要组成部分，是实现“小病在社区，大病去医院”目标的核心环节，也是城市社区卫生服务工作中的难点[3]。本研究以项目管理视角剖析双向转诊过程中存在的问题并提出管理对策，以期规范管理工作，进一步促进双向转诊工作的开展。

1 项目管理的基本特征

管理学中认为项目是指在有限的时间、人力、物力和财力范围内完成的有限任务。项目管理的概念是组织协调有限的资源，利用专门的知识、技能、工具和方法，在一定的时间限制范围内执行并完成规定的任务，实现项目目的，项目管理还应该包括对项目执行过程与结果的评估总结。按照美国项目管理协会(project management institute，PMI)的项目管理知识体系，项目管理纵向有启动、计划、实施、控制及结束5个过程，横向有整合管理、范围管理、时间管理、成本管理、质量管理、人力管理、沟通管理、风险管理及采购管理9个领域。PMI项目管理知识体系中的5个过程、9个领域是普遍性原理，适用于所有项目管理。项目管理需要把任务目标明确，将有限的人力、物力、财力及时间等资源明确，这种明确化的过程也就构成了项目管理的过程[4]。

项目管理是一个典型的目标管理过程，一切工作围绕目标开展。项目管理利用工作分解结构(work breakdown structure，WBS)对可交付成果的项目元素进行分组，将目标成果分解，按照合理的层级将最终成果所需要的所有工作合理地分解到其工作结构中，以各小组单元工作成果构成项目整体成果，项目的“树状”分解表示着工作的逐级细化，确保项目所需要完成的工作内容得到实施，避免产生需求死角[5]。

双向转诊是在实施城市社区卫生服务工作中提出的新要求，开展双向转诊工作就是一个项目，从开始到完善，最后形成长效机制。双向转诊项目涉及医院的管理科室、临床科室和社区卫生服务中心(站)等众多部门，项目管理者按照项目管理的理念、原则和方法制定并组织实施项目方案，要在确定的时间、成本、质量、风险控制等要求下准时、优质地完成全部工作，实现管理水平的提升、效率的提高。

2 实施双向转诊项目管理存在的问题

我院为三甲医院延伸举办社区卫生服务机构模式，医院设置社区卫生服务管理部，负责医院下设的7个社区卫生服务中心和13个社区卫生服务站的管理工作，社区卫生服务机构管辖22万社区人口，年诊疗患者约30万人次。按照国家的要求，我院院本部与社区卫生服务机构建立了双向转诊制度，2008年启动了双向转诊项目管理，但未能达到预期目标，时间延期，工作开展未遂人意，存在的问题较多，没有完成项目设计的工作要求。例如，2011年1—6月院本部转入社区卫生服务中心(站)共计189人次，以神经内科转入为主；由社区卫生服务中心(站)转到医院本部共计48人次，以友谊18街坊社区卫生服务中心转出为主。不论是双向转诊的规模、还是分布均存在较多问题，其原因就在于项目管理工作不规范。

2.1 项目管理组织体系不健全 双向转诊工作涉及部门和参与人员多，工作难度大，实施双向转诊需要完善的项目管理来实现。由于医院和城市社区卫生服务机构的各级管理者缺乏管理学的相关训练，不能很好地运用管理学的手段来分析问题、解决问题，习惯于经验性管理，管理缺乏科学性。在实施双向转诊工作过程中仍沿用传统的职能式组织结构下的项目管理，项目管理组织不健全、不规范。虽然明确了组织协调工作由医院承担对社区卫生服务管理的职能部门——社区卫生服务管理部负责，但是临床科室的业务管理又隶属于医务部，医院的临床科室、社区卫生服务机构和管理部门又隶属于不同的分管院长管理，双向转诊项目管理实质为多头管理，项目负责人责权不清晰，没有形成完整的双向转诊项目管理体系。

2.2 缺乏配套的规章制度 双向转诊启动准备工作不足，只是按照国家文件的要求进行了部署，虽然成立了项目管理组织，制定了一些相关的制度，但是在项目启动前对项目方案的制定缺乏统筹考虑，项目的设计和计划方案不完善。没有对双向转诊进行需求评估，分析项目所涉及的各个科室和个人对项目目的和产出的需求，找出问题的关键点，进行可行性分析，确定项目方案的具体内容，制定出相关的制度。由于项目管理上的不完善，在项目实施过程中缺乏配套的规章制度，没有完全按照工作分解结构的要求进行工作分解，造成双向转诊工作在各个科室不能很好地执行，管理层在项目的各个环节掌控力度缺失，使项目实施不能达到预期目的。

2.3 监督管理不到位 由于项目组织管理体系不完善，缺乏统筹管理，没有制定完善的考核指标和考核内容，缺乏对项目的有效监管。项目团队成员均为临床科室中医生组长，工作繁重，对项目不能专心持续投入。社区卫生服务管理部缺乏项目管理层的权威性，管控能力不够，各个临床科室考虑各自利益较多，不能完全按照项目工作的安排落实双向转诊工作，使项目拖延，甚至阻碍项目实施。

3 加强双向转诊的项目管理

项目管理的目标管理机制可以很好地避免管理中的无目的性，项目组织机构可以较好实现跨组织、跨部门的协调和协作，明确项目责任，避免推诿扯皮，有利于实现资源的合理配置和有效共享。规范的管理是实现项目管理的必需条件，要按照项目管理知识体系中的5个过程、9个领域的普遍性原理，结合医学专业管理的特点，明确项目任务目标，利用工作分解结构对可交付成果的项目元素进行细化分组，将有限的人力、物力、财力及时间等资源明确，对项目全过程进行计划、组织、指挥、协调、控制和评价，确保项目目标的实现。通过项目管理者和团队的努力，把各种知识、技能、手段和技术应用于项目活动之中，对资源进行计划、组织、协调、控制，以达到项目的要求[6]。

3.1 建立新型的项目管理组织结构 强化项目管理办公室的工作，加强双向转诊管理部门与相关部门的配合，理顺管理体系。双向转诊的核心是医院的临床科室将确诊的慢性病患者、术后康复期等不需要在大医院住院的患者下转到社区卫生服务机构进行治疗，将社区卫生服务机构不能处理的疾病的患者及时上转到大医院，二者形成一个完整的服务闭环，为社区居民提供有效、经济、方便、综合、连续的卫生服务。在目前管理体制下的双向转诊工作存在问题的原因是多方面的，由于我国没有建立起全科医生的“守门人”制度，患者就医有完全的自由选择权，社区卫生服务机构与大医院在技术、服务等方面存在差距，患者就医常常首选大医院，造成了大医院门庭若市、基层社区卫生服务机构门可罗雀的现象。另外还有经济利益关系，医院和社区卫生服务机构都存在公益性和企业性双重特性，医疗卫生机构需要创收来获得资金的补充，医疗业务收入的多少关系到每一位员工的个人收入，这样就造成患者的双向转诊实施困难。所以需要加强行政管理，强化项目管理组织结构，制定完善的制度保障体系，加强监督考核，才能保证双向转诊目标的实现。

双向转诊项目的实施要参照项目管理知识体系的5个过程、9个领域的基本原理，全面分析，明确资源，设计方案，组织实施。项目管理在达到目的后，虽然项目的阶段性工作结束，但是需要认真、全面总结，然后将项目工作进入常态化工作状态，见图1。

图1 双向转诊项目管理流程图

3.2 完善双向转诊项目管理方案 遵循SMART〔S=Specific(明确性)、M=Measurable(可衡量性)、A=Attainable(可达成性)、R=Relevant(相关性)、T=Time-bound(时限性)〕原则[7]，完善双向转诊项目管理方案。将管理方案的目标具体化，让每一个参与者很容易掌握要求，成为工作的行为标准。要量化考核指标，任务要落实到每一个部门、每一个人。双向转诊项目的目标必须要与国家医改的相关政策保持一致，要与卫生行政部门下发的各种医疗规范、制度保持一致，要与医院的总体目标相互关联、保持协调。

在制定双向转诊目标管理方案时，对于医院内的临床科室，首先要分析科室的疾病谱，明确属于我院社区卫生服务机构管辖范围内的患者出院后必须进行双向转诊，将患者转入社区。另外还需要明确规定各个疾病在何种情况下就可以转入社区，采取何种方式转入社区。对于社区卫生服务中心(站)也要在调查分析研究的基础上明确患者在何种情况下必须上转到大医院，形成技术规范。

3.3 矩阵式组织结构在项目管理中的运用 矩阵式组织结构通过横向联系和纵向联系的管理方式，平衡了双向转诊项目中分权化与集权化问题，成立跨部门的项目机构，使管理部门、各个临床科室和社区卫生服务机构之间相互协调和相互监督，达到资源共享、统一协调、高效地实现双向转诊项目工作的目标[8]。组织的临时性和开放性是项目管理的基本特性，双向转诊项目参与的部门较多，为矩阵式组织结构。项目在院长授权下由主管院长(项目管理者)负责进行，项目办公室负责日常工作，各临床科室和社区卫生服务机构为项目的具体落实点，见图2。

3.4 工作分解结构在双向转诊中的运用 工作分解结构将项目按照一定的原则进行分解，把项目分解成不同的任务，再把各个任务分解成一项项具体工作，最后把一项项工作分配到项目组每一个人的日常工作中，直到分解不下去为止[9]。在双向转诊项目管理中要针对明确的双向转诊工作任务，制定项目的计划和实施方案，要将任务按照不同科室的专业技术范围进行分解，科室项目组再根据科室的具体情况对项目进行职责分配，落实到科室内的治疗小组，科室内治疗小组的组长要对本小组的项目工作负责。项目管理的工作分解结构按照规则进行分解循环，项目越大，这种分解循环的次数就越多，最终将主体目标逐步细化分解到可直接分派到个人去完成，每个任务原则上要求分解到不能再细分为止，见图3。

图2 双向转诊项目矩阵式组织结构图

图3 双向转诊项目工作分解结构图

3.5 项目控制在双向转诊项目中的运用 项目管理的精髓在于控制，双向转诊项目中项目控制的核心是进度控制、质量控制和成本控制，项目控制的目的就是按照拟定的计划和标准，通过督导检查，核查各个项目组在执行双向转诊项目计划过程中的各项考核指标与计划要求指标的差距，指导项目组按时、按质、按量完成任务，以保证计划目标得以实现[10]。

3.6 运用信息化技术提升项目管理的效率 新医改对医疗卫生机构的信息化提出了具体要求，信息化建设成为医疗卫生机构管理的必需内容。在双向转诊过程中存在大量的技术资料的交换，整合管理、范围管理、时间管理、成本管理、质量管理、人力管理、沟通管理、风险管理及采购管理等都需要及时处理大量数据，特别是监管方面。实现信息化对于推动双向转诊项目管理的科学化、效率化可以发挥极大的作用，全面控制项目管理的全生命周期，使项目以最低的成本获得最大的价值，对完善项目管理意义重大。

双向转诊是实现新医改目标的重要手段之一，在目前我国没有建立起严格的“守门人”制度的情况下，该项制度的落实存在较多的困难。规范地运用项目管理模式，进行有效的行政管理干预，可能是一个有效的方法。应按照项目管理的5个过程、9个领域普遍性原理的要求，结合医学专业管理的特点，建立新型项目管理组织结构，完善双向转诊项目管理方案，运用矩阵式组织结构，按照工作分解结构的规则进行分解循环，将主体目标细化分解到不能再细分为止，加强项目的控制管理，运用信息化技术提升项目管理的效率，使双向转诊目标得到贯彻落实。

1 鲁丽莎，陈晓蓉.项目管理在老年骨科病房压疮管理中的运用[J].按摩与康复医学，2012，3(5)：349-350.

2 周浩，唐景霞，郭淑霞，等.石河子市社区高血压和糖尿病健康管理项目的成本测算[J].中国全科医学，2013，16(10)：3461.

3 钦嫣，吴琢，卢建华.基本药物制度下基于社区医生行为方式的双向转诊现状分析与对策研究[J].中国全科医学，2012，15(5)：1446.

4 PMI.A guide to the project management body of knowledge(2000 edition)[M].Newtown Square,Pennsylvania USA:Electronic Imaging Services Inc,2000.

5 魏永涛.工作分解结构WBS技术[J].中国高新技术企业，2011，18(17)：50-52.

6 英特尔亚太研发有限公司.项目管理[M].上海：上海交通大学出版社，2011：1.

7 王燕，蒋竞雄.项目管理简述[J].中国实用乡村医生杂志，2011，18(6)：30-31.

8 张超玉，纪建悦.矩阵式组织结构模式在科研机构中的应用探讨[J].甘肃社会科学，2005，27(3)：238-240.

9 郑大伟.传统WBS的局限分析及矩阵WBS的理论与实践[J].项目管理技术，2010，8(1)：71-75.

10 王奕华.项目控制与基准相关问题探讨[J].建筑设计管理，2010，27(6)：21-23.