中青年高血压合并颈动脉粥样硬化与远期缺血性脑血管疾病的关系长期随访研究

黄锦平，陈 幸，丁 成，陈 宁

目前，我国脑血管疾病患病人数700余万人，其中70%为缺血性卒中，给患者家庭及社会带来了沉重的负担。缺血性卒中是包含高血压等多种病因的临床综合征，早期对高血压患者动脉粥样硬化进行动态观察，针对病因及高危因素采取干预措施是防治缺血性卒中的关键[1]。无创、重复性好的高频超声能清晰显示颈动脉血管内膜不规则增厚及斑块形态学信息已经得到公认[2]。本研究通过对中青年高血压合并颈动脉粥样硬化患者10年跟踪观察，探讨早期影像表现、生化指标、血脂的分布等与缺血性脑血管疾病发生的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2001年1月—2003年12月在我院常规体检人员，符合以下条件纳入研究：(1)原发性高血压病；(2)合并有颈动脉粥样硬化；(3)无缺血性心脑血管疾病、心脏瓣膜病变以及其他重大疾病如肿瘤、肝肾功能损害等；(4)能够正常工作、生活；(5)45周岁以下；(6)每年不少于一次血生化、颈动脉彩色超声检测。共118例入组，连续观察10年，终点为时间达10年或者期间发生了缺血性脑血管疾病。如出现资料不完整、观察期间发生严重出血性疾病(如脑出血)、心肌梗死、肿瘤、严重肝肾功能损害、非缺血性脑血管疾病导致的死亡或者生活不能自理，均不列入本研究。最终61例患者入选，其中男36例，女25例；终点时年龄49～55岁，平均(52.8±4.2)岁。发生缺血性脑血管疾病33例为A组，余28例为B组。缺血性脑血管疾病均经颅脑CT或磁共振成像诊断。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情况 记录两组患者性别、年龄、身高、体质量、病程、吸烟史；收缩压、舒张压；空腹血糖(FBG)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)；体质指数(BMI)；体脂肪含量(Fat%):男性=1.2×BMI+0.23×年龄-16.2，女性=1.2×BMI+0.23×年龄-5.4[3]。

1.2.2 彩色超声 采用日本东芝SSA- 660A/Sario彩色多普勒超声检查。停服血管扩张类药物3 d，安静状态下：5～10 MHz探头检查颈总动脉(CCA)、颈内动脉(ICA)、椎动脉(VA)，重复频率调至2 500 Hz，彩色血流显示速度调至20～40 cm/s，自动测出平均峰值流速(Vm)。根据公式搏动指数(PI)=〔收缩期峰值流速(Vs)-舒张末期流速(Vd)〕/Vm、阻力指数(RI)=Vs-Vd/Vs，计算PI、RI。

1.2.3 颈动脉内-中膜厚度(IMT) 线阵探头，频率5～10 MHz。检查时患者取平卧头仰位，探头置于颈部下颌角后方，适度转换探头方向，以获取清晰的血管图像，测定双侧颈总动脉IMT。IMT指内膜内表面到中层外表面间距离(mm)。将0.9 mm

2 结果

2.1 基线时两组患者一般特征及血液生化指标比较 基线时两组患者性别、病程、吸烟史、舒张压、Fat%、TG、LDL-C水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组年龄、收缩压、BMI、FBG、TC、HDL-C水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 颈动脉彩色超声结果

2.2.1 声像图表现 颈动脉彩色超声示，管腔内膜界面与中层外膜界面之间的距离增厚，斑块内为均匀的低回声，但可有反声的纤维帽，边缘较为光滑(见图1)。溃疡斑强回声被低回声包绕，强回声为钙化的斑块，周围低回声为斑块出血形成，后方伴有声影,同时伴有龛影，边缘不光滑(见图2)。血流频谱形态呈高尖状,边缘呈毛刺状改变，频谱声窗消失(见图3)。

表1 基线时两组患者一般特征及血液生化指标比较

注:*为χ2值；Fat%=体脂肪含量,BMI=体质指数，FBG=空腹血糖，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇；1 mm Hg=0.133 kPa

图1 左侧颈内动脉中层内膜增厚

Figure1 The increased intima-media thickness of the left internal carotid

图2 左侧颈总动脉斑块，周围被钙化包绕的软斑

Figure2 The left common carotid artery plaque,the soft plaque is surrounded by calcification

图3 左侧颈总动脉斑块处血流频谱

Figure3 The flow pattern of the left common carotid artery plaque

2.2.2 粥样硬化斑块发生率及分型 基线时A组发生粥样硬化斑块24例(73%)，B组8例(29%)，差异有统计学意义(χ2=11.84，P<0.01)。终点时A组发生粥样硬化斑块32例(97%)，B组15例(54%)，差异有统计学意义(χ2=16.13，P<0.01)。基线时A组软斑发生率高于B组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。终点时A组硬斑发生率高于B组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表2 基线时两组各型粥样硬化斑块发生率比较〔n(%)〕

Table2 Comparison of the incidence of various atherosclerotic plaques between the two groups at baseline

组别例数软斑硬斑溃疡斑扁平斑A组3318(55)3(9)2(6)2(6)B组28 4(14) 2(7)2(7)1(4)P值0010078208650654

表3 终点时两组各型粥样硬化斑块发生率比较〔n(%)〕

Table3 Comparison of the incidence of various atherosclerotic plaques between the two groups at endpoint

组别例数软斑硬斑溃疡斑扁平斑A组336(18)21(64)5(15)4(12)B组285(18) 9(32) 4(14)4(14)P值0974001409240803

2.2.3 基线时两组颈动脉Vm、PI、RI比较 基线时两组CCA、ICA、VA中Vm，VA中PI、RI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组CCA、ICA中PI、RI比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

2.2.4 两组颈动脉IMT比较 基线时A组颈动脉IMT为(1.12±0.05)mm，B组为(1.11±0.08)mm，差异无统计学意义(t=0.56，P>0.05)；终点时A组颈动脉IMT为(1.77±0.06)mm，B组为(1.49±0.08)mm，差异有统计学意义(t=15.60，P<0.01)。

表4 基线时两组颈动脉Vm、PI、RI比较

注:CCA=颈总动脉，ICA=颈内动脉，VA=椎动脉，Vm=平均峰值流速，PI=搏动指数，RI=阻力指数

2.3 多因素Logistic回归分析 以是否发生缺血性脑血管疾病为因变量，以单因素分析差异有统计学意义的变量为自变量(见表5)，行多因素Logistic回归分析，结果显示，早期软斑、Fat%超标、ICA RI增高与缺血性脑血管疾病发生有回归关系(见表6)。

表5 中青年高血压合并颈动脉粥样硬化发生缺血性脑血管疾病影响因素的赋值

Table5 Statistics assignment of influencing factors for the occurrence of ischemic cerebrovascular diseases among patients with hypertension combined with carotid atherosclerosis

变量赋值缺血性脑血管疾病无=0，有=1性别女=0，男=1病程(月)<60=0，60～99=1，≥100=2吸烟(月)<96=0，96～119=1，≥120=2舒张压(mmHg)<90=0，≥90=1Fat%<25=0，≥25=1TG(mmol/L)<170=0，≥170=1LDL-C(mmol/L)<312=0，≥312=1早期软斑无=0，有=1CCAPI<16=0，≥16=1CCARI<075=0，≥075=1ICAPI<10=0，≥10=1ICARI<075=0，≥075=1颈动脉IMT(mm)<130=0，≥130=1

表6 中青年高血压合并颈动脉粥样硬化发生缺血性脑血管疾病影响因素的多因素Logistic回归分析结果

Table6 Multiple Logistic regression analysis results on influencing factors for occurrence of ischemic cerebrovascular disease among patients with hypertension combined with carotid atherosclerosis

变量βSEOR值95%CIP值早期软斑095803202591(1059，6689)0003Fat%-205805541370(1077，1740)0001ICARI030800811291(1009，1700)0001

3 讨论

美国心脏病协会卒中协会将高血压、无症状性颈动脉狭窄定为肯定的、可干预缺血性卒中的危险因素[7]，因此，及时发现中青年高血压患者的危险因素并积极干预，对于有效预防缺血性卒中尤为重要。本研究发现，45周岁以下的男性、高血压病程长、有吸烟史者终点发生缺血性脑血管疾病多，与罗倩等[8]及葛叶波等[9]研究结果完全一致。基线时A组舒张压、Fat%、TG、LDL-C均高于B组，而这些因素均已证实与血管动脉硬化密切相关，是最终发生脑血管疾病的基础。提示临床医生应该加强对中青年高血压患者早期的基础治疗，严格控制血压、血糖、血脂、体质量，劝其戒烟等。

基线时A组粥样硬化斑块总发生率、软斑发生率都高于B组。早期出现粥样硬化斑块，尤其软斑对终点是否发生缺血性脑血管疾病有明确临床意义。近年来的研究表明，颈动脉是动脉粥样硬化最容易累及的部位，作为全身性动脉硬化的一个标志，可预示脑血管事件的发生。颈动脉颅外段粥样硬化被认为是引起缺血性卒中的重要原因，斑块可持续向血循环中释放栓子而导致多发性腔隙性脑梗死[10]。软斑是以脂质为主的不稳定斑块，易造成表面溃疡、斑块内出血或炎性反应，造成急性缺血性事件的发生。既往研究认为可能与软斑块内新生血管更加丰富，诱发斑块内出血和斑块破裂有关[11-12]。王占强等[13]提出颈动脉粥样硬化是全身动脉硬化的重要组成部分,作为进展性动脉粥样硬化标志的纤维斑块在 25～40岁时即可在颈动脉出现。因此，应该把中青年动脉硬化发生斑块的患者作为重点人群予以关注。

颈动脉的PI、RI可以直接反映血管的弹性变化。研究显示，动脉僵硬度增加是引起血管损害的主要影响因素，而且是促进血管损害向动脉粥样硬化进展的主要原因之一[14]。本研究结果显示基线时两组CCA、ICA中PI、RI有差异,B组血管弹性优于A组。说明中青年时期的颈动脉弹性改变，对后期是否发生缺血性脑血管疾病具有确切的预警意义。

本研究结果显示基线时两组颈动脉IMT无差异，但是终点时有差异。高血压患者血压对血管壁的剪切力增大，血管壁易损伤，血管壁弹力纤维、胶原组织、平滑肌之间的比例发生改变，弹性成分下降，非弹性成分增加，导致血管IMT增加[15]。有研究发现，随着年龄的增加,颈动脉IMT有增高的趋势[16]，IMT短期内增加较大的患者，应警惕近期发生缺血性脑血管疾病,因为IMT迅速增大常提示动脉硬化的进程加快，有更多新的斑块形成，因此，更容易发生脑梗死等脑血管意外。

Fat%与BMI相比，除包含腹壁皮下和内脏脂肪，还包括血脂和构成细胞膜的脂肪。本研究发现，终点发生缺血性脑血管疾病与早期Fat%超标相关，而与BMI无关。提示就预防缺血性脑血管疾病而言，中青年高血压合并颈动脉粥样硬化患者测量、观察人体内的脂肪总量，比单纯计算皮下、内脏脂肪更有临床意义，应更多地关注Fat%变化，及时采取措施。

通过对45周岁以下中青年高血压合并颈动脉粥样硬化患者长达10年的跟踪观察，发现男性、病程、吸烟史、舒张压、Fat%、TG、LDL-C、斑块性质、血管弹性改变、IMT等与终点发生缺血性脑血管疾病相关。多因素Logistic回归分析显示早期软斑、Fat%超标、ICA RI增高是其发生缺血性脑血管病的独立危险因素，临床应该有针对性地防范。

颈动脉超声是应用最广泛的颈动脉评价方法，除可判断颈动脉狭窄程度外，还可对斑块内部成分、表面形态结构以及血流动力学变化进行检查和评价[10],是一种无创、可重复、可通过数字变化进行长期跟踪的技术，对于预防脑血管意外的发生有重要的临床意义。本研究由于观察周期较长，患者流失较多，有待进一步完善。

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