慢性肾衰竭男性患者血液透析后性功能障碍的影响因素分析

赵 佳，张华锋，蔡国梅

性功能障碍(ED)在男性终末期肾病血液透析患者中普遍存在[1]。众所周知，男性ED是神经、血管、内分泌、心理等多因素相互作用造成的[2]。心理抑郁在终末期肾病患者中普遍存在[3]，目前有关男性终末期肾病血液透析患者心理抑郁与ED关系的研究报道较少，本研究通过问卷调查等形式探讨影响慢性肾衰竭男性患者血液透析后ED的因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2002年2月—2011年10月潍坊医学院附属益都中心医院和青州市人民医院血液透析中心具有完整生活质量评定资料的164例慢性肾衰竭男性维持性血液透析(MHD)患者，均已婚。纳入标准：血液透析3次/周，4 h/次，维持透析≥3个月；无活动性精神疾病；无感染及未被控制的充血性心力衰竭史；在研究期间未发生急性尿毒症综合征；均签署知情同意书并经伦理委员会批准。排除标准：正在服用地西泮和抗抑郁药者；有认知障碍史、饮酒史、吸毒史者；同性恋者；血糖控制不良的糖尿病患者。

患者平均年龄为(46.7±15.3)岁。导致终末期肾衰竭的原发病为：慢性肾小球肾炎61例，糖尿病肾病29例，高血压肾损害22例，梗阻性肾病19例，多囊肾4例，病因不明29例。

1.2 方法

1.2.1 血液透析处方及设定 患者均进行规律的血液透析，使用F6透析器(聚砜膜，德国费森尤斯公司)，血流量250～300 ml/L，透析液流量500 ml/L，透析液均为碳酸氢盐溶液，钙离子浓度为1.5 mol/L(透析液原液，美国Baxter)。

1.2.2 收集患者的临床资料 记录患者的年龄、血液透析持续时间、肾衰竭的原发病及合并症；每月监测透析前血生化指标1次，包括血清清蛋白、肌酐、尿素氮、钙、磷、铁蛋白、三酰甘油水平，血细胞比容，尿素清除指数(spKt/V)，血浆全段甲状旁腺素(iPTH)水平。

1.2.3 调查问卷 患者均完成3个问卷。(1)国际勃起功能指数-5(IIEF-5)问卷[4]，以了解患者现阶段性功能情况。问卷涉及勃起功能、性交满意度等方面共5个问题。总分5～7分为重度ED，8～11分为中度ED，12～21分为轻度ED，≥22分为正常。(2)Beck抑郁自评问卷(BDI)[5]，以评价患者的抑郁状况。BDI得分在14～19分为轻度抑郁，20～28分为中度抑郁，29～60分为重度抑郁。(3)健康状况调查问卷(SF-36)[6]，以了解患者的生活质量。SF-36包括36个问题，涉及8项指标：躯体功能(PF)、躯体健康问题所导致的角色限制(RPP)、躯体疼痛(BP)、总体健康感觉(GHP)、精力/疲乏(VT/FG)、社交能力(SF)、情感问题所导致的角色限制(REP)、情感健康(EH)。在36个问题中，每个问题给予0～100分的评分，分数越高，表明生活质量越高。评分过程在医生或护士的指导下由患者本人真实填写完成。

2 结果

2.1 临床指标比较 164例患者中，62例(37.8%)有性行为，平均年龄为(58.4±11.0)岁；血液透析持续时间为(66.2±39.2)个月，作为观察组(A组)。有102例(62.2%)自血液透析后再无任何性行为，平均年龄为(61.3±12.4)岁，血液透析持续时间为(56.2±41.5)个月，作为对照组(B组)。两组患者的年龄，透析前血肌酐、血钙、血磷水平，spKt/V，血浆iPTH水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 问卷调查结果 A组与B组患者ED及抑郁程度比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。A组患者BP、VT/FG、REP、EH得分及SF-36总分与B组比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.3 ED的影响因素分析 Logistic回归分析显示，年龄、BDI得分、糖尿病与患者勃起功能、性交满意度、性高潮及性功能总得分存在回归关系(P<0.05)；BDI得分及血肌酐、血钙、血尿素氮水平与综合满意度存在回归关系(P<0.05，见表4)。

3 讨论

性行为是人类最基本的生物学特征之一，是一个复杂的社会心理生理行为。男性的性功能包括性欲、阴茎勃起、性交、性高潮和射精5个方面，任何一方面出现异常均可表现为ED。男性ED是一个常见病，发病率约占成年男性的10%。病因涉及躯体疾病、心理因素、家庭、社会、环境、人际关系等多方面因素[7]。尿毒症患者由于长期受躯体病痛的折磨，神经内分泌代谢的紊乱，高昂的治疗费用以及随时可能出现的死亡威胁，都会造成严重的心理压力，进而发展为抑郁症，同时出现ED，极大地降低了患者的生活质量[8]。

表2 两组患者ED及抑郁程度比较(例)

Table2 Comparison of ED and depression level between two groups of patients

组别例数ED重度 中度 轻度 正常抑郁轻度 中度 重度A组62111623123221 9 B组10276186292469u值28413074P值<001<0005

注：ED=性功能障碍

表1 两组患者临床指标比较

注：spKt/V=尿素清除指数，iPTH=全段甲状旁腺素

表3 两组患者生活质量比较分)

注：PF=躯体功能，RPP=躯体健康问题所导致的角色限制，BP=躯体疼痛，GHP=总体健康感觉，VT/FG=精力/疲乏，SF=社交能力，REP=情感问题所导致的角色限制，EH=情感健康，SF-36=健康状况调查问卷

表4 ED影响因素的Logistic回归分析结果

本研究结果显示，年龄增加、抑郁和糖尿病是影响慢性肾衰竭男性患者血液透析后性功能的重要因素，透析后无性行为的患者在年龄、透析前血肌酐水平、血浆iPTH水平方面较有性行为的患者高，而血钙、血磷水平及透析充分性较有性行为的患者低。可能是因为无性行为者高iPTH能够促进骨吸收，磷的释放减少，故其血磷水平降低；同时，合并糖尿病患者iPTH分泌受血糖影响，iPTH在血液透析中难以被清除，故血浆iPTH水平降低；而且血钙和血磷在透析过程中易受到透析液中的磷结合剂等多种因素影响，总之使两组患者在血钙、血磷、血浆iPTH水平等方面存在差异，与国内外研究结果大致相同[9-11]。抑郁和性功能障碍患者有某些重叠的人格特点，可以作为抑郁障碍和性功能障碍的共同起病原因。性功能障碍患者的神经质特点和不稳定性更明显，而抑郁障碍患者也有此人格特征；同时大部分抑郁障碍患者存在自主神经系统的过度活动，如下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能紊乱，体内促皮质素释放因子、促肾上腺皮质激素、内啡肽和儿茶酚胺水平发生变化，这些可能会导致性功能障碍。

本研究Logistic回归分析显示，年龄增加、糖尿病是患者勃起功能障碍的危险因素，原因可能是随着年龄增长及相关动脉粥样硬化疾病，动脉血管扩张和平滑肌弛张降低，进入阴茎的血流减少。静脉渗漏使血液在勃起时难以在阴茎内保留，促进动脉粥样硬化，增加了勃起功能障碍的发病率。同时，糖尿病影响血管系统和神经系统，引起组织病理改变，如微小动脉病变、神经脱髓鞘、海绵窦平滑肌退行性变，也是导致勃起功能障碍的重要原因。

另外，本研究3个问卷调查结果显示，A组患者ED及抑郁程度较B组病情轻；A组BP、VT/FG、REP得分及SF-36总分高于B组，而EH得分低于B组，说明B组心理抑郁程度严重及健康感差，与国内学者研究结果相似[12-13]。原因可能是患者对疾病的恐惧，都可导致透析患者的抑郁。另一方面，维持透析患者的活动能力和活动范围明显受限，导致患者更加依赖于健康相关的支持服务，无疑也影响这类患者的生存质量。

ED是一个多系统参与的疾病过程，其发生基础多为器质性病变，但也与尿毒素血症及其他经常伴发的合并症有关，包括下丘脑-垂体-性腺轴功能紊乱、血供不足、贫血等，而这类患者通常伴有的抑郁、焦虑、应激等心理因素也会进一步加剧ED。此外，由于本研究样本量有限，可能影响其研究价值及其在临床应用的理论指导意义，尚需大样本量研究，以便充实研究价值。

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5 张作记.行为医学量表手册[M].北京：中华医学电子音像出版社，2005：220-222.

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7 朱积川，许清泉.男性性功能障碍的诊治框架[J].中华男科学杂志，2005，11(9)：713-719.

8 刘大军，孙震，李德天.药物联合心理干预治疗尿毒症患者合并抑郁症、性功能障碍的研究[J].中国性科学，2006，15(6)：3-4.

9 Hamed EA，Faddan NH，Elhafeez HA，et al.Parathormone——25(oh)-v-itamin d axis and bone status in children and adolescents with type 1diabetes mellitus[J].Pediatr Diabetes，2011，12(6):536-546.

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11 张晓玲，白久旭，韩敬明.糖尿病肾病与非糖尿病肾病维持性血液透析患者血钙、血磷及甲状旁腺激素水平的分析[J].现代生物医学进展，2013，30(13)：5896-5928.

12 张梅，黄雯，岳英，等.老年维持性血液透析患者住院原因及相关因素分析[J].中华保健医学杂志，2013，15(2)：110-113.

13 汪映龙，周晨.慢性肾衰竭不同分期对性功能的影响[J].中国性科学，2013，22(7)：9-14.