上海市社区糖尿病管理模式现况调查及对英国质量与结果框架管理模式的借鉴

汤春红，韩昌绍，王 纲，刘 军，郑文韬，徐 绮，杨建玲,刘 亮，章 璞，陆 颖，范凯建，诸春燕，王 玉，徐 宜，张 洁

据调查数据显示,我国糖尿病患者已达9 240万，成为全球糖尿病第一大国。如何有效控制和管理糖尿病，已成为我国重要的公共卫生问题。从2004年起上海市逐步建立了由区卫生局、区疾病预防控制中心、社区医院及社区健康教育人员共同组成的糖尿病社区综合防治服务网络。市卫生局先后出台了《上海市社区糖尿病防治指南(试行)》《关于上海市社区预防保健项目经费使用的指导意见》[1]。国内外大量经验表明，依托社区开展糖尿病防治工作是最有效的。但我国社区糖尿病管理尚处于初始阶段，存在诸多问题。探索如何充分利用社区卫生资源和信息技术，开展糖尿病社区规范化管理是十分必要的。本调查选取2011年参加上海市卫生局“英中卫生创新伙伴上海市全科医师培训项目”的12名全科医师所在的社区，并以问卷调查的形式了解各社区糖尿病管理的模式，对比其中存在的差异，结合英国糖尿病社区管理模式，提出一些借鉴和建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年参加上海市卫生局“英中卫生创新伙伴上海市全科医师培训项目”的12名全科医生所在的社区开展相关调查，其中闵行区2家(江川、龙柏)、浦东新区2家(迎博、沪东)、宝山区2家(庙行镇、大场镇)、黄浦区1家(淮海中路)、普陀区1家(曹家渡)、静安区2家(五里桥、石门二路)、奉贤区1家(南桥镇)、嘉定区1家(新成路)。

1.2 调查方法及内容 通过问卷填写的形式，了解2011年12家社区的基本情况(辖区面积、服务人口数、糖尿病管理人数)，糖尿病管理模式〔随访人员(全科医生、内科医生、护士、防保医生、其他)、随访方式(目前社区对糖尿病患者的随访方式主要有门诊、上门和电话3种方式)、信息化管理程度(建立糖尿病个人健康档案、随访管理档案)〕，质量考核指标(血糖、糖化血红蛋白、血脂四项、肾功能、尿微量蛋白、腰臀围、血压、心电图、胸片、眼底、随访质量、满意度、规范管理)，管理效果(血糖控制率、血糖检测频次符合率、糖化血红蛋白控制率和规范管理率)，政府经费拨付形式及存在问题。

1.3 统计学方法 收集问卷后，安排专人将问卷信息输入Excel表格，双人进行数据核对。采用各社区所在行政区的第一个汉字的拼音首字母先后进行排序编号。

2 结果

2.1 12家社区基本情况 参与调查的12家社区均已开展糖尿病管理，平均管理人数达1 707例。基本情况见表1。

表1 2011年上海市12家社区的基本情况

注：管理人数占服务人口数的比例

2.2 管理模式 12家社区中，有8家(66.7%)社区建立了以全科医生或内科医生为主体，护士和防保医生共同参与的全科管理团队；有2家(16.7%)社区目前糖尿病管理主要由护士、防保医生参与管理。12家社区中，以门诊随访为主的有9家(占66.7%)，以上门随访为主的有2家(占16.7%)，还有1家以电话随访为主(占8.3%)。12家社区中，有7家(占58.3%)社区全部实现了糖尿病信息化管理，5家(占41.7%)社区部分实现信息化管理(见表2)。

2.3 质量考核指标 12家社区糖尿病管理质量考核指标中，只有2家(16.7%)社区将质量考核指标全部列出(见表3)。

2.4 管理效果 12家社区均将患者血糖控制率列为主要评价指标，平均为63.8%；4家(33.3%)社区将血糖检测频次符合率列为评价指标，平均为92.3%；3家(25.0%)社区将糖化血红蛋白控制率列为评价指标，平均为44.8%；4家(33.3%)社区将规范管理率列为评价指标，平均为90.9%。

表2 2011年上海市12家社区糖尿病管理情况

注：-表示无

表3 2011年上海市12家社区糖尿病管理质量考核指标

2.5 政府经费拨付形式 调查的12家社区中，2家(16.7%)社区已实现糖尿病管理专项经费拨付，且以季度下拨经费；其余10家(83.3%)社区未完全实现按专项拨付，主要以预防保健项目综合经费打包形式下拨，以月、季度、半年度或年度形式发放。

3 讨论

社区卫生服务中心是社区糖尿病综合防治工作中的第一线,上海市居民医疗保险的实施和社区预防保健经费的保证,为居民在社区卫生服务中心的管理提供了可能,上海市在社区实施糖尿病综合防治基本条件已经具备[2]。但通过此次调查发现，不同社区在糖尿病的规范管理方面存在较大差异，多项质量管理指标未纳入社区管理，12家社区患者的血糖控制率均值为63.8%，3家将糖化血红蛋白控制率列为评价指标的社区，其控制率较低，均值为44.8%，如刘薇薇等[3]对北京3个社区240名糖尿病患者进行的问卷调查显示：42.1%的患者没有经常完成适合自身情况的血糖监测。患者自我管理仍处于中等或偏低的水平[4]，故如何进一步提高糖尿病患者管理的依从性,如何进一步完善社区糖尿病防治经费补偿机制，从而使糖尿病综合防治工作可持续发展,提出以下问题和借鉴英国质量与结果框架(Quality and Outcomes Framework，QOF)管理模式的措施。

3.1 目前管理中存在的问题

3.1.1 管理效率 近几年政府不断加大社区投入，但不同区域之间信息化建设存在差异，部分社区糖尿病管理模块和医生工作站未完全联网，造成患者随访信息和就诊信息不能完全共享，管理上不够便捷。调查显示，有41.7%的社区未完全实现信息化管理。所以有必要实现一套基于现代计算机信息化技术的、符合糖尿病长期管理的模式,才能够更科学、更高效地实现糖尿病患者的长期管理、为提高糖尿病控制达标率提供有力的工具。

3.1.2 管理内容 部分社区对糖尿病患者的管理不够系统和全面，个别仍然只关注患者的血糖管理，缺乏对糖尿病患者并发症的防治。此次调查中，发现只有2家社区将肾功能、尿微量蛋白、心电图、胸片、眼底作为糖尿病管理质量的考核指标。加强社区糖尿病的综合干预，充分认识糖尿病患者综合治疗的重要性,才能有效减少各种并发症的发生。

3.1.3 管理人员 社区目前是糖尿病患者管理的重地，由于每年新增糖尿病患者的数量增加，社区医务人员，尤其是全科医生配置数量明显不足，调查显示，有2家社区糖尿病管理团队没有全科医生参与。全科医生是初级卫生保健的主要提供者。国外全科医生的待遇水平相对较高,通常是社会平均收入水平的两倍以上;而国内全科医生待遇水平与社会平均收入水平基本一致,但服务居民数较高[5]。建议提高全科医生待遇，鼓励更多的医生从事全科医疗服务。

3.1.4 管理经费 调查中发现有10家社区未明确实行糖尿病专项经费拨付，仍以公共卫生经费打包的形式拨付，糖尿病管理经费不透明，参与糖尿病管理的医务人员工作绩效未真正体现。英国QOF作为全球最大型的基于绩效的支付项目之一，将考核对象具体到全科医生个人，从QOF的实施成效来看，全科医生收入比原来增长了25%[6]。QOF减少了全科医生的工作时间，提高了他们的工作满意度[7]。建议制定统一的经费拨付和绩效考核机制。

3.2 管理中借鉴英国QOF管理模式的措施

3.2.1 借鉴英国QOF管理模式，提供个性化健康教育 英国糖尿病的日常管理一般由负责糖尿病的实践护士(Practice Nurse)进行，这些实践护士有糖尿病药物的处方权，如果患者病情稳定，护士会给患者配足6个月的药量；但如果患者病情复杂多变，护士则帮助患者预约全科医生。糖尿病的健康教育，一般也是由实践护士负责完成，国民卫生服务(National Health Service，简称NHS)提供统一的健康宣教书籍(健康宣教书籍由专人负责制定编写，根据实际情况变化修改)，并发放给每位患者，护士则定期为患者做健康宣教，每年长达6个月，一般宣教地点设在诊所内，宣教内容和书籍对应。

结合近两年社区开展的家庭医生制服务，充分发挥家庭医生服务团队(全科医生、护士、健康管理师、心理咨询师等)的协同作用，将为糖尿病患者提供更为有效的、可及的、连续的个性化管理，从而进一步提高患者的自我管理和依从性。

3.2.2 借鉴英国QOF管理模式，统一糖尿病质量考核标准 英国对于卫生服务的质量主要关注3个方面，即安全、有效和患者体验。目前主要采用QOF管理模式，以循证医学为基础，针对17种慢性疾病和3种健康问题。2011年5月版的QOF包含4个方面的可量化指标，每一指标规定一定的点数，目前共计1 000点，每分124.60英镑(一个点为一分，一分代表124.6英镑，根据得分获得相应的管理费用奖励)。其中针对糖尿病的管理共有15项指标：(1)档案(Records)：糖尿病患者档案；(2)持续的管理(Ongoing management)：体质指数(BMI)、糖化血红蛋白≤7.5%、糖化血红蛋白≤8%、糖化血红蛋白≤9%、视网膜检查(retinal screening)、足部检查(foot examination)、危险因素分级(risk classification)、神经病变检查(neuropathy testing)、血压≤150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、血压≤140/80 mm Hg、微量蛋白尿(micro-albuminuria testing)、血肌酐检查(serum creatinine testing)、总胆固醇(TC)、流感疫苗(influenza immunisation)，分值为92分。每一项指标设不同的分值和不同的管理目标(最低目标都为40%)，只要达到最低目标，就可以全额支付费用。借助英国便捷的信息管理系统，可以及时了解全科医生对糖尿病管理的每一项指标执行情况，对具体指标赋予一定分数并实现费用量化，有较强的科学性、可操作性和说服力。年度QOF监测的公众健康结果会定期进行公布，评价指标中还充分考虑患者的体验。实施QOF后，英国卫生服务质量得到较大改善，全科医师对此也做出积极反应。2007年研究发现，糖尿病的保健管理明显改善[8]。

1999年4月，英国成立了国家卫生医疗质量标准署(national institute for health and clinical excellence，NICE)，2004 年，NICE引入QOF来考核NHS机构绩效，该指标体系由NHS制定并自愿实施，由于QOF 的考核与NHS对医疗机构的补助相关，所以大多数NHS 机构实施了QOF[9]。随着我国医疗保障体系的建立和完善、公共卫生和医疗服务体系的进一步健全，在上海社区糖尿病管理中急需建立统一的质量考核、效果评价指标。

3.2.3 借鉴英国QOF管理模式，实现按管理人口拨付经费 英国初级卫生保健制度的费用管理机制实行按人头付费和按质量付费。按人头付费：支付全科医生大部分费用，约占收入总额的60%；按质量付费的方式主要运用QOF的管理模式，总体费用约占全科医生收入总额的30%。

上海目前的城镇职工医疗保险制度实行的是自由就诊,因此社区居民在社区首诊的比例不是很高,居民的很多健康信息不能得到及时更新,影响了社区卫生服务中心对本社区居民健康状况的及时全面了解。因此，如何运用经济手段和市场规律，逐步引导社区居民首诊，建议在条件相对成熟的社区，尝试按病种和按管理人口数拨付经费[10]。我国基本公共卫生服务均等化取得了一定成绩[11]，上海市闵行区近几年不断创新社区公共卫生服务运行模式，在社区糖尿病管理中逐步实现了按管理对象(每人50元标准)、管理质量(每人次规范管理5元)进行经费拨付，引导社区卫生服务工作模式和运行机制转变，有效提高了政府公共卫生服务经费使用的效率。

3.2.4 借鉴英国全科医疗模式，全科、专科医生共同承担健康 英国糖尿病患者的管理由全科医生和专科医生共同参与。全科医生和专科医生之间的联系非常紧密，全科医生可以通过电话传真或网络的形式直接将转诊单传至上级医院的某位专科医生，然后由专科医生和患者联系，预约就诊时间，就诊结束后，专科医生又会将信息反馈给全科医生,实现了全科医生和专科医生对患者的全程、连续、一体化管理[12]。

从国内外经验来看,利用二、三级医院的医疗设备、临床思维与诊治技术的优势,依托社区卫生服务中心“低水平、广覆盖”的医疗保障制度,构建医院-社区一体化糖尿病管理模式十分符合我国医疗卫生的现状,是预防和控制慢性病的有效选择[13]。2011年，上海相关部门下发了《关于本市区域医疗联合体试点工作的指导意见》，通过两年多的实践，证明与二、三级医疗机构联手是提升糖尿病管理质量的关键[14]。

1 李锐,杨群娣,黎衍云,等.上海市社区糖尿病防治现状与进展[J].中国公共卫生管理,2010，26：(5):526-528.

2 李锐,施亮,黎衍云.糖尿病社区防治及管理模式的设想与实施[J].中国全科医学,2005,8(5):1253-1255.

3 刘薇薇,王媛媛,陈君逸，等.北京市社区糖尿病患者自我管理现况调查[J].中国全科医学,2013,16(10):1167-1169.

4 Skinner TC,John M,Hampson SE.Social support and personal models of diabetes as predictors of self-care and well-being:A longitudinal study of adolescents with diabetes[J].J Pediatr Psychol,2000,25(4):257-267.

5 徐静,周亚夫,葛运运，等.国内外全科医生的覆盖范围及待遇和相应支付方式[J].中国全科医学,2013,16(8):2787-2789.

6 王馨,余昌泽,王家骥.全科团队模式下绩效考核方法探索[J].中国全科医学,2013,16(25):2941-2943.

7 Whalley D,Gravelle H,Sibbald B.Effect of the new contract on GPs′ working lives and perceptions of quality of care:A longitudinal survey[J].British Journal of General Practice，2008，58(546):8-14.

8 刘建春,郝晓宁,薄涛，等.英国国家卫生服务绩效管理体系对我国的借鉴意义和启示[J].中国全科医学,2013,16(8):2663-2666.

9 万建成,王小万.英国卫生服务系统绩效管理的发展过程[J].中国卫生经济,2008,27(8):95-96.

10 刘佳，冯泽永.社区首诊制的实施困境分析及对策研究[J].中国全科医学， 2012，15(3)：720.

11 谢铮,罗秀,简伟研.我国基本公共卫生服务均等化政策回顾初探[J].中国全科医学,2013,16(11):3662-3664.

12 汤春红.英国医疗模式对上海闵行区实施医疗联合体的启示[J].中国卫生资源,2013,16(2):148-150.

13 马晓静,孙庆毅,包玉倩，等.糖尿病医院-社区一体化管理模式的初步探索[J].上海医学,2010,33(7):685-686.

14 叶金朝,程长松,段先飞,等.示范社区卫生服务中心慢性病管理的实践与体会[J].中华医学实践杂志,2008,7(3):282-284.