慢性心力衰竭社区疾病管理模式探索

单 红，彭 翔，彭建强，冯 洁，唐铭翔，颜素岚，谢 琼，邹琼超，傅庆华，练 宇，刘振芳，范文娟，郭 莹

慢性心力衰竭是临床上常见的心血管疾病，近年来，其发病率、病死率、致残率均明显增高，严重影响患者的生活质量。国外有研究报道，慢性心力衰竭的累计生存率甚至低于乳腺癌、子宫癌、前列腺癌、膀胱癌、肠癌等恶性肿瘤[1]。目前，诊疗指南、临床路径等一系列措施使慢性心力衰竭患者住院期间治疗标准化，然而，由于医疗体制、经济条件及个人因素(如依从性差、主动随诊率低)等原因，患者出院后得不到继续有效的康复治疗，导致病情反复。如此恶性循环不仅给患者的生活质量带来严重影响，同时也大大浪费了医疗资源。针对慢性心力衰竭患者需长期综合治疗的难题，国内外提出了多个管理策略。2009年美国成人心力衰竭诊疗指南指出，慢性心力衰竭的疾病管理方法是将其视为一种横跨家庭以及门诊和医院的慢性疾病，需要多学科系统解决[2]。慢性心力衰竭的疾病管理能改善患者的生活质量，降低再入院率，减少医疗资源的浪费等[3-5]，然而，受各地文化等因素的影响，疾病管理的模式有多种。在亚洲，以社区为单位的管理模式较常见且较实用[6]。在我国，综合国情、经济等因素，社区的干预模式较常见[7-10]。国内已有地区开展了社区管理模式，但未全面展开，仍处于探索阶段。本研究对慢性心力衰竭患者进行社区干预，旨在探讨慢性心力衰竭社区管理模式以及患者是否获益，为今后慢性心力衰竭的综合防治提供新思路。

1 资料与方法

1.1 入选标准 (1)有高血压和/或冠心病等基础心脏病；(2)胸部X线片检查示心胸比例≥0.5和/或心脏彩超示左心射血分数(LVEF)≤50%和/或心电图示心脏出现器质性损害；(3)美国纽约心脏病协会心功能(NYHA)分级为Ⅱ～Ⅳ级。

1.2 排除标准 (1)合并慢性阻塞性肺疾病、心包积液、缩窄性心包炎等继发性心脏病；(2)合并恶性肿瘤或严重肝肾功能不全；(3)流动人口，不愿意参加或无法配合完成本试验。

1.3 研究对象 选取2012年3—4月长沙市浏府街社区自愿参与调查的慢性心力衰竭患者288名，另选取2012年5月—2013年5月该社区自愿参加慢性心力衰竭社区疾病管理的患者200名，均签署知情同意书。

1.4 研究方法

1.4.1 慢性心力衰竭人群现状特点调查 采用自行设计的问卷进行调查，问卷内容包括性别、年龄、文化程度、明尼苏达生活质量(MNLF)评分、自我管理状况、基础疾病控制状况(包括高血压控制率、糖尿病控制率、冠心病控制率，其中冠心病控制平稳是指按照病情需要、遵医嘱规范服用相关药物，缺乏任何一种病情需要服用的药物即为病情控制不佳)、主动随诊率、主动健康教育率、空巢和孤寡老人、对本社区医院的信任度以及是否愿意参加慢性心力衰竭社区疾病管理。调查前对调查人员进行统一培训，调查人员与患者进行面对面交流，在向患者讲明调查的目的、意义后，取得患者配合后进行调查。调查方式主要以口头询问为主，询问时不带任何暗示性语言、任何感情，以免影响调查结果。调查人员需记录真实数据，不可随意更改数据。如有疑问再次询问患者并核实，发现错误及时纠正，若有缺项立即补填。

1.4.2 慢性心力衰竭社区疾病管理方法 (1)由我院心内科组织对该社区医生进行一次有关“慢性心力衰竭社区干预模式”的培训以及慢性心力衰竭的学习活动，以便社区医生更积极地配合并参与到管理中。同时发放心力衰竭诊疗指南提高社区医生的诊疗水平。此外，在此期间，三甲医院派专科医生一名随时随地和社区医生进行沟通，若社区医生在诊疗过程中遇到疑问和难题，均可向专科医生进行咨询。(2)确定患者药物治疗方案：该方案由我院心血管专科医师下社区为患者制定，根据个人情况制定相应的方案，具体治疗原则按照2012年欧洲心脏病学会(ESC)心力衰竭诊治指南进行制定，合并其他疾病者同时给予相关治疗。(3)健康教育：由社区医生展开以下健康教育活动：①向每位患者发放自制的心力衰竭宣传手册；②每月出一期健康教育栏；③举行健康讲座；④面对面交流；⑤电话咨询。(4)定期随诊：所有患者定期至社区医院就诊：NYHA Ⅱ级者每4周随诊一次，Ⅲ级者每2周随诊一次。社区医生对随诊的患者做好以下工作：①监测患者病情变化：为患者提供测量血压、心率、脉搏等简单体查，了解其病情控制情况；②检查患者是否遵医嘱使用药物，若未按要求服用的应当再次宣传教育并督促其遵医嘱服用相关药物；③提高患者自我管理能力：教会患者学会测量血压、脉搏、称体质量，并告知患者适合自身的血压、血糖、脉搏波动范围等；督促患者控制危险因素及改变生活方式：低盐低脂饮食、控制体质量、戒烟及适量运动。(5)我院心内科每月定期派专科医生至社区医院义诊一次，检查患者疾病管理情况。(6)绿色通道的建立：若在社区医院随诊病情控制不佳需至三甲医院住院治疗或门诊复诊者，由三甲医院专科医生安排有关工作，以便免去患者至大医院就诊的繁琐程序，使病情得到及时的救治。(7)实施双向转诊：在我院我科住院的参加该试验的慢性心力衰竭患者，病情稳定的且经本人同意可返回社区医院行康复治疗，同时，在该社区医院住院诊治欠佳者可转至我院进一步治疗。(8)对重症或行动不便者可实行家庭随访。

1.5 社区疾病管理观察指标 基本指标控制情况(包括心率控制率、血压控制率、血糖控制率)、慢性心力衰竭常规药物使用率〔包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β-受体阻滞剂、螺内酯〕、心力衰竭知识知晓率、自我管理情况、MNLF评分、再住院次数以及心血管事件发生率、经绿色通道就诊、双向转诊和家庭随访情况。

2 结果

2.1 浏府街社区慢性心力衰竭患者现状特点 共发放调查问卷288份，回收279份，回收率为96.88%，有效问卷274份，有效率为98.21%。浏府街社区慢性心力衰竭患者的特点见表1。

表1 浏府街社区慢性心力衰竭人群特点(n=274)

Table1 Characteristics of patients with chronic heart failure in community of Liufu Street

观察指标性别〔n(%)〕 男145(52 92) 女129(47 08)平均年龄(x±s，岁)68 7±10 6初中以下文化程度〔n(%)〕113(41 24)MNLF评分(x±s，分)22 13±14 64自我管理状况〔n(%)〕 低盐低脂饮食188(68 61) 戒烟54(19 71) 定期测量血压115(41 97) 定期测量脉搏55(20 07) 定期测量血糖45(16 42)基本疾病控制状况〔n(%)〕 高血压控制率97(35 40) 冠心病控制率73(26 64) 糖尿病控制率39(14 23)主动随诊率〔n(%)〕69(25 18)主动健康教育率〔n(%)〕22(8 03)空巢、孤寡老人〔n(%)〕29(10 58)患者对本社区医院的信任度〔n(%)〕48(17 52)愿意参加慢性心力衰竭疾病管理者〔n(%)〕221(80 66)

注：MNLF评分=明尼苏达生活质量评分

2.2 慢性心力衰竭社区疾病管理结果

2.2.1 基础资料 在200例患者中，有6例心功能Ⅱ级者、2例Ⅲ级者因不能坚持就诊而退出试验，实际参加192例，其中男102例，女90例；平均年龄(70.2±8.4)岁；心功能分级：Ⅱ级者148例，Ⅲ级者37例，Ⅳ级者7例；心力衰竭主要病因：高血压164例，冠心病148例，其他疾病1例；合并糖尿病63例，脑卒中43例。

2.2.2 干预前后基本指标控制情况比较 干预后，患者心率控制率、血压控制率均高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)；干预前后患者血糖控制率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.2.3 干预前后一般情况比较 干预前，患者ACEI/ARB使用率、β-受体阻滞剂使用率、慢性心力衰竭知识知晓率、低盐低脂饮食、戒烟、定期测量血压、定期测量脉搏率均低于干预后，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表2 干预前后92例患者基本指标控制情况比较〔n(%)〕

表3 干预前后92例患者一般情况比较

注：*为t值；ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂，ARB=血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

2.2.4 患者就诊情况 通过绿色通道就诊者31例，双向转诊者5例，家庭随访者5例。

3 讨论

本研究首先通过对该社区慢性心力衰竭患者进行调查，了解该社区患者的特点，然后设计了一套全面系统的社区干预体系，达到了预期的效果。首先，通过调查，得知该社区慢性心力衰竭患者主要有以下特点：以老年人群为主，文化程度低，理解能力差，主动吸取健康教育知识的人群较少，同时对疾病认识不够，从而依从性、主动随诊率、自我管理能力低下，导致疾病控制不佳，反复发作，生活质量低下。因此，在干预方法设计中，特别重视对患者的健康教育，Jaarsma等[11]认为，教育和药物治疗同样重要，也许更重要，笔者采取了多种健康教育相结合的手段，如宣传手册采用浅显易懂的文字并加以图片辅助，同时配合讲座、社区板报、电话咨询以及面对面交流等一系列措施，增加了患者对疾病的认识。从调查中可知，患者对社区医院及医生不够信任，平日较少就诊于社区医院，因此通过培训、发放诊疗指南等提高社区医生诊疗水平的同时，加大社区医生与患者的交流，并以三甲医院为坚强后盾，增加了患者对社区医生的信任度。社区中仍有部分孤寡、空巢老人，这类弱势群体通常难以享受到医疗服务的公平，因此采取家庭随访、电话干预等方式，使老年患者同样享受到医疗服务的公平。同时，对于危重患者，采取绿色通道，免除了患者到大医院看病的繁琐程序，使病情得到及时救治；对于部分住院患者，采取双向转诊，既充分利用了社区医院的医疗资源，并同时发挥了三甲医院的技术优势。通过上述慢性心力衰竭干预方法，不仅可以较好控制患者病情，同时使高血压、冠心病等控制率较干预前明显增高。本研究结果显示，慢性心力衰竭常用药物螺内酯使用率、心血管事件发生率、再住院率较干预前相比无明显变化，可能与试验干预时间较短、心功能Ⅲ～Ⅳ级患者比例较少有关系。糖尿病控制率较干预前亦无明显差异，可能与多数患者难以严格控制饮食、不愿频繁测量血糖以及对糖尿病的认识不够有关系；适量运动及监测体质量较干预前无明显变化，可能与试验中健康教育不够等有关系。

慢性心力衰竭的治疗是一个复杂而漫长的过程，2012年ESC心力衰竭诊治指南明确指出：慢性心力衰竭需要多种药物治疗的同时还需要非药物治疗，如控制心血管病的危险因素、改善生活方式等[12]。本研究通过对慢性心力衰竭患者进行药物、非药物等多方面的干预，使其在药物治疗、非药物治疗方面均得到明显改善。通过社区系列干预措施，不论患者是住院还是在家治疗，均能得到连续系统的、因人而异的治疗。多数研究认为，社区为单位的慢性心力衰竭管理模式能提高患者生活质量、减少住院率、提高药物依从性等[6，13-15]，同时慢性心力衰竭的社区管理模式具有方便快捷等特点，大大节约了医疗成本，在一定程度上缓解了百姓“看病难、看病贵”的问题[9]。

慢性心力衰竭的治疗是多方面的，其疾病管理也较复杂，针对目前社会老龄化、心力衰竭发病率呈不断增长的趋势，探索适合我国国情的心力衰竭疾病管理模式已迫在眉睫，如何积极发挥大型医院在人才、技术等方面优势，充分利用各社区医院的服务功能，促使基本医疗下达社区，推行“大病进医院，康复在社区”的理念，减少再住院率，节约资源，对慢性心力衰竭患者的防治具有重要意义。

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