上海市浦东新区社区卫生服务机构绩效纵向研究

刘姗姗，丁 晔，娄继权，张宜民，江一民

随着社会生产的发展、全球疾病谱的转变以及人们健康需求的提高，医学模式从生物医学模式逐步转向生物-心理-社会医学模式，社区卫生服务应运而生，伴随医疗卫生改革的不断深入，构建完善的基层医疗卫生服务体系成为新一轮医改的重要目标之一[1]。浦东新区作为中国改革开放前沿和代表性“窗口”，目前社区卫生服务机构配置基本实现了全人口覆盖[2]，而开展社区卫生服务机构绩效评估符合医疗卫生改革的实际需要，有利于加强对其科学、规范管理，是社区卫生服务稳步发展的关键环节[3-5]。本研究通过对浦东新区社区卫生服务机构绩效进行纵向分析，旨在了解社区卫生服务机构的建设与改革效果，及时发现存在的问题并提出建议，为卫生行政部门提供更多的决策信息。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2011、2012年度上海市浦东新区区域内所有公立社区卫生服务中心。

1.2 调查工具 参考卫生部2011年6月颁布的《社区卫生服务机构绩效考核指标体系》[6]，结合浦东卫生工作实际与重点改革举措，研制了《浦东新区社区卫生服务机构绩效评估指标体系》。该评估体系总共1 200分，由机构管理(420分)、公共卫生服务(350分)、基本医疗服务(230分)、中医药服务(100分)和社会综合满意(100分)5个维度组成。机构管理绩效涵盖机构环境、人力资源管理、继续教育等15个二级指标与46个三级指标；公共卫生服务绩效由数量与质量管理、公共卫生重大责任事件1个二级指标与2个三级指标组成；基本医疗服务绩效包括医疗服务能力、医疗质量控制、护理等11个二级指标与28个三级指标；中医药服务绩效由中医医疗服务、中医预防保健和中医质量控制3个二级指标和6个三级指标构成；社会综合满意绩效包括服务对象综合满意度、卫生技术人员综合满意度和不满意投诉数3个二级指标和3个三级指标。结合不同指标的属性特征、卫生部考核方式与浦东新区平均值范围，对评估指标体系中的每项三级指标都制定了合理的定量赋分标准。根据不同机构开展的业务内容范围适当调整其总体绩效应得分(1 200分)，如部分机构由于未实施新型农村合作医疗需从总分值中减去该项指标的相应权重分值再以实际分除以应得分的百分比值，转化为百分制绩效得分。将百分制绩效得分分为4个档次：即≥90分为优秀；80～89分为良好；70～79分为中等；60～69分为较差。

1.3 研究方法 对2011、2012年社区卫生服务中心的绩效水平开展横断面调查。调查时间分别为2011年7—8月和2012年11—12月，在每家机构分别利用半天时间进行现场评估。调查人员包括3名调查员，来自于上海市浦东卫生发展研究院，负责调查活动的具体组织与协调；10名特邀评估专家由从事医院管理的专家和大学研究人员组成，并根据各自业务专长将这些专家分成5个小组(每2人一组)，分别对应评估上述5个维度的绩效，其事先都经过系统化的培训，与各被调查机构之间不存在利益关系，并签署了保密协议和公正性承诺书，也不参与后续资料整理和数据分析，以尽可能减少外部主观因素对结果的干扰。

1.4 资料收集 现场数据采集：被评估机构现场提供年度工作基线资料，评估组专家通过听取汇报、查看现场、抽取资料等方式进行数据核查与评估，对服务对象和卫生技术人员的满意度调查分别采用拦截式问卷调查和普查方式进行测评。主管部门数据采集：查阅区域卫生行政管理部门的各类报表和总结。

2 结果

2.1 社区卫生服务机构的一般特征 浦东新区社区卫生服务覆盖总面积为1 429.67 km2，根据不同社区的人口密度和经济发展水平将其所在区域位置划分为城区、城郊和郊区3类，根据职工数与床位数将机构规模划分为大、中、小3类。2011年全区共44家社区卫生服务机构，服务总人口数为517.5万，其中65岁以上老人46.2万人(8.9%)，机构平均职工数(141±13)人，平均床位数(80.5±9.2)张；城区14家、城郊16家和郊区14家；规模大15家、中15家、小14家。2012年全区共45家社区卫生服务机构，服务总人口数为537.7万，其中65岁以上老人45.6万人(8.5%)，机构平均职工数(138±44)人，平均床位数(59.5±39.2)张；城区15家、城郊15家和郊区15家；规模大15家、中15家、小15家。

2.2 百分制绩效得分比较 2011年社区卫生服务机构百分制绩效得分为(79±6)分，2012年为(83±6)分，差异有统计学意义(t=3.24，P=0.002)。2011年与2012年社区卫生服务机构百分制绩效水平档次分布比较，差异有统计学意义(u=-2.47，P=0.014，见表1)。

2.3 各维度绩效得分比较 2012年社区卫生服务机构绩效评估中机构管理、基本医疗服务及总体绩效得分均较2011年升高，差异有统计学意义(P<0.05)；而公共卫生服务、中医药服务得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；社会综合满意得分2012年低于2011年，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1 2011年与2012年社区卫生服务机构百分制绩效水平档次分布比较(例)

表2 2011年与2012年社区卫生服务机构各维度绩效得分比较 分)

2.4 不同区域社区卫生服务机构百分制绩效得分比较 不同区域社区卫生服务机构百分制绩效得分比较，2011年差异有统计学意义(P<0.05)；2012年差异无统计学意义(P>0.05)。两年间城区和城郊社区卫生服务机构百分制绩效得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2012年郊区社区卫生服务机构百分制绩效得分较2011年升高，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3 2011年与2012年不同区域社区卫生服务机构百分制绩效得分比较分)

2.5 不同规模社区卫生服务机构百分制绩效得分比较 不同规模社区卫生服务机构百分制绩效得分比较，2011年差异无统计学意义(P>0.05)；2012年差异有统计学意义(P<0.05)。两年间规模大和小社区卫生服务机构百分制绩效得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；2012年规模中等社区卫生服务机构百分制绩效得分较2011年升高，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

Table4 Comparison of performance in different size for community health service organizations between 2011 and 2012

年度例数大中小F值P值2011年4480±679±776±5180401772012年4584±685±579±644860017t值147282164P值015300090112

3 讨论

在我国社区卫生服务机构与公立医院的补偿机制是不一样的，其差别在于前者依靠财政补助和服务供给(含公共卫生和医疗服务)，后者则更多依赖于药品。因此，社区卫生服务机构的设置通常根据区域面积和人口因素进行规划，同时还受制于地方财力。浦东新区社区卫生服务机构数占上海市比例最高，且在不同类型区域位置上均有分布。从社会学特征来看，被调查社区卫生服务机构不仅在区域位置和规模大小上存在差异，在卫生改革推进力度上也并不同步。众所周知，提高社区卫生服务的运行效率和质量，离不开科学的绩效管理机制，而绩效管理的核心是绩效评估。作为一种重要的过程控制手段，绩效评估有利于了解社区卫生服务改革的实施效果以及存在的问题，可以衡量社区卫生服务计划的适宜性与合理性，同时能够为进一步改善社区卫生工作提供理论依据和技术支持。

本研究基于卫生部《社区卫生服务绩效考核指标体系》，结合浦东新区区域特色形成一套新的绩效评价体系，对社区机构运行进行绩效评估，并通过2011和2012两年数据进行纵向分析，研究发现，浦东新区社区卫生服务机构绩效水平不断提升。数据表明，2012年社区卫生服务机构总体绩效成绩高于2011年，且处于良好以上的机构比例增高，分析原因这与社区卫生服务体系的不断完善和社区卫生资源的合理配置密不可分。2012年浦东新区新增了1家社区卫生服务机构，固定资产、卫生技术人员、中级以上职称人员、注册全科医师数以及新区对社区卫生服务的财政投入均在2011年基础上有所增长，已基本实现社区卫生服务的全覆盖，根据浦东整体发展规划和实际需求，加强分类指导，推动不同区域的社区卫生服务平衡协调发展，并逐步形成了良好的社区卫生服务激励机制。

社区卫生服务绩效5个维度中机构管理和基本医疗服务得分上升，公共卫生服务与中医药服务得分基本持平，仅社会综合满意得分有所下降。一方面，2011年机构管理和基本医疗服务绩效不佳，引起社区卫生服务机构的高度重视，2012年在机构环境、财务管理、药品管理方面进一步得以完善，并全面推行了全科医师家庭责任制服务，更为重视了护理、放射、心电图、B超等项目内涵质量的提高，在合理用药、医保管理方面表现也较为出色。另一方面，社区卫生服务能力不足与患者期望值不断上升之间的矛盾，社区卫生服务要求不断提高与卫技人员工资待遇、发展愿景不匹配之间的矛盾成为影响机构社会综合满意度的主要原因。

调查还发现郊区及中等规模的社区卫生服务机构绩效水平提升较快。2011年不同区域的机构绩效水平存在较大差异，而2012年差异逐步缩小，尤其是郊区机构的绩效水平提升显著，这与配合“大浦东”整体发展规划，郊区人口快速导入，社区卫生服务机构的布局调整有关，浦东新区通过新建、迁建、设立分支机构等形式，引导机构、人力、技术等资源向偏远地区或人口导入区域流动，并加强对不同区域社区卫生服务机构分类指导等方式，推动了社区卫生服务相对平衡协调发展。同时与2011年相比，中等规模的社区卫生服务机构绩效提升较为显著，提示中等规模的社区卫生服务机构具备良好的发展潜力。

本调查采用纵向分析浦东新区所有社区卫生服务机构的绩效评估水平，存在一定的局限性，主要是经修订的社区卫生服务机构绩效评价体系是一份非标准化的测量工具，需要连续性评价研究来验证此测量体系的科学性与实用性，这需要多年持续研究。

4 结论与建议

本调查表明，浦东新区社区卫生服务呈良性发展态势，社区卫生资源配置逐步增强，重点改革稳步推进，社区服务能级日益提高，但社区卫生服务机构绩效还有较大的提升空间，尤其是社会综合满意度仍不理想，建议在夯实社区卫生服务的基础上，结合区域卫生发展的实际情况，有效推进全科医师家庭责任制服务，谋求医疗联合体改革[7]，以提高社区卫生服务能力和利用度，同时通过优化绩效分配方案，进一步提高员工工作积极性。

1 中共中央国务院.中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[J].司法业务文选,2009,11(15):3-18.

2 孙晓明,范金成,娄继权,等.2012浦东新区卫生发展报告[M].上海:上海科学技术出版社,2012:97.

3 Jolley GM.Performance measurement for community health services:Opportunities and challenges[J].Aust Health Rev,2003,26(3):133-138.

4 Jacobs LM,Elligers JJ.The MAPP approach:Using community health status assessment for performance improvement[J].J Public Health Manag Pract,2009,15(1):79-81.

5 巫云辉，郝晓宁，邱德星，等.深圳市光明新区社区卫生服务绩效管理效果评价研究[J].中国全科医学，2013，16(10)：3304-3307.

6 卫生部办公厅.社区卫生服务机构绩效考核办法(试行)[Z].2011.

7 沈晓明,丁汉升,张勘,等.纵向整合资源,创建区域医疗联合体,提高服务质量与绩效——中国上海的探索[J].中国循证医学杂志,2013,13(5):527-530.