基于结构方程模型的兰州市各县区乡村医生满意度分析

韩雪梅，王立先，梁艳哲，胡 琦，邵雨薇，王增福，韩芸倩，陈永聪

近年来，随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，我国基层医疗机构在建设和发展方面取得了很好的成绩，基层医务人员的生存环境也发生了深刻的变化。但基层医疗机构人才流失、业务萎缩的情况仍然较严重，人员素质和队伍稳定成为“强基层”的瓶颈[1]。2008年第四次国家卫生服务调查显示，仅有27.2%的乡镇卫生院医务人员和28.4%的社区卫生服务人员表示“如果重新选择，还会选择从医”[2]。同时，随着生活水平的日益提高，人们对健康的重视程度也日益增加，与之伴随的对医疗卫生服务的需求也越来越多。通过提高乡村医生工作满意度来进一步提高其工作效率可有效缓解这一问题，推进基层医疗卫生事业的快速发展，进一步缓解我国“看病难，看病贵”的问题。

目前，国内已有的关于医务人员工作满意度、职业倦怠或离职的研究绝大多数是以各大医院医生[3-5]和护士[6]、乡镇卫生院医护人员[7-8]、社区卫生服务机构医护人员[9]为研究对象。但是，以乡村医生为研究对象的相关研究较少[10-13]。乡村医生职业作为我国农村三级卫生网络的网底，是我国农村医疗卫生事业中一支不可缺少的力量，是建立农村卫生预防保健体系的重要组成部分，为解决我国农村的“看病难，看病贵”问题发挥着至关重要的作用，但由于历史和政策等诸多因素，目前乡村医生队伍中人才流失、业务萎靡的情况仍然非常严重，已严重阻碍了农村医疗卫生事业的发展。鉴于此，本研究通过对参加培训的兰州市各县区乡村医生进行调查，了解其对工作的满意度情况，挖掘影响工作满意度的深层次原因和机制，最终提出提高乡村医生工作满意度的建议，为进一步提高乡村医生工作效率、改善乡村医生工作环境、制定完善的管理措施提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2012年7月以兰州市各县区参加培训的613名乡村医生为研究对象。共计发放问卷613份，收回有效问卷552 份，问卷有效回收率为90.0%。其中男441人(79.9%)，女111人(20.1%)；年龄20～73岁，平均44.5岁；文化程度：无学历29人(5.3%)，中专421人(76.3%)，大专95人(17.2%)，本科7人(1.2%)；从事乡村医生年限在10年以下60人(10.9%)，10～19年176人(31.9%)，20～29年162人(29.3%),30年及以上154人(27.9%)。职称：无职称501人(90.8%)，住院医师12人(2.2%)，主治医师或副主任医师39人(7.0%)。职业资格：无执业资格11人(2.0%)，乡村医师445人(80.6%)，执业助理医师66人(12.0%)，执业医师30人(5.4%)。

1.2 调查方法 在查阅大量国内外对医生满意度调查文献的基础上，结合兰州市各县区乡村医生的实际状况，得到符合乡村医生实际情况的有针对性的乡村医生满意度调查问卷。问卷内容涉及个人基本信息、村卫生室基本信息、乡村医生工作满意度3个方面。其中工作满意度包括工作负荷、工作环境、患者认可、离职倾向4个维度，每个维度又主要包括两个方面：工作负荷包括工作责任和工作任务；工作环境包括科室设备和绩效考核；患者认可包括患者信任和患者尊重；离职倾向包括离职念头和留职可能性。问卷调查通过乡村医生自填问卷的形式进行，满意度部分采用Likert 5级计分法，依次分为非常满意、满意、不确定、不满意、非常不满意，分别计为5、4、3、2、1分。总分180分。在正式调查之前进行了预调查，根据结果对问卷进行修改。对乡村医生问卷进行信度检验，采用Cronbach′s α系数测量问卷内部一致性。检验结果显示，Cronbach′s α系数为0.827，内部一致性较好，表明问卷具有较高的信度。对参加甘肃省兰州市培训的乡村医生进行现场自填式问卷调查，现场向被调查者说明此次调查的目的、意义和要求，填写完毕后收回问卷。

1.3 结构方程模型 结构方程模型是用于讨论显变量(观测变量)和潜变量(隐变量)之间的关系以及潜变量与潜变量关系的多元统计方法。根据变量的特点不同，结构方程模型中的变量分为潜变量和显变量。潜变量是无法直接观测并测量的，需要通过若干指标间接加以测量的变量。显变量是可以直接观测并测量的变量，又称可测变量或指标。

结构方程模型包括测量模型和结构模型两个部分，测量模型是研究显变量对潜在变量的解释度；结构模型是研究潜变量和潜变量之间的影响关系。结构方程模型的构建一般包括以下4个步骤：(1)模型设定。结构方程模型的设定必须以理论为基础。即研究者需要根据先前的理论知识，明确各个潜变量所对应的显变量以及潜变量与潜变量之间的因果关系。通过建立路径图可以对各变量间的关系进行描述。(2)模型识别。用识别法判断结构方程模型是否具有可识别性。只有在模型符合统计分析与软件执行要求的情况下，结构方程模型方法才能顺利进行。结构方程模型的识别规则一般有t规则、两步规则等。(3)指标估计。结构方程模型的指标估计方法有很多种，主要包括最大似然估计、未加权最小二乘估计和一般加权最小二乘估计等。本文采用未加权最小二乘法进行模型指标估计。(4)模型评价与修正。在完成了指标估计之后，研究者需要根据模型拟合指数来评估模型能否正确描述实际观察到的变量关系。模型拟合指数主要包括模型正规拟合指数(NFI)、非正规拟合指数(NNFI)、拟合优度指数(GFI)和残差近似误差均方根(RMSEA)等。如果模型拟合情况不佳，需要对模型进行修正。模型修正后的结果需要继续评价，根据评价结果判断是否对模型需要进一步修正。

结构方程模型结果中，路径系数为正值时，表明显变量和潜变量之间或潜变量与潜变量之间的关系为正向的；路径系数为负值时，则表明显变量与潜变量之间或潜变量与潜变量之间关系为负向的。同时，路径系数的绝对值越大，表明各变量之间的关系越紧密。

2 结果

2.1 乡村医生所在村卫生室基本信息 各村卫生室中公立393家(71.2%)，私立92家(16.7%)，不确定67家(12.1%)。村卫生室人数5人及以上6家(1.1%)，4人8家(1.4%)，3人89家(16.1%)，2人241家(43.7%)，1人208家(37.7%)。村卫生室提供的服务人口数3 000人以上11家(2.0%)，2 000～3 000人46家(8.3%)，1 000～<2 000人114家(20.7%)，1 000人以下381家(69.0%)。村卫生室是新农合定点机构523家(94.7%)，不是新农合定点机构29家(5.3%)。

2.2 乡村医生工作满意度情况 乡村医生工作满意度得分为(121.6±12.2)分。不同性别、从医年限乡村医生工作满意度得分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同受教育水平、职称、职业资格情况乡村医生工作满意度得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.3 乡村医生满意度的结构方程模型 以业务素质、工作负荷、工作环境、患者认可、工作满意和离职倾向为潜变量因子，对应12个显变量因子，结构方程模型的NFI为0.92、NNFI为0.93、比较拟合指数(CFI)为0.95、GFI为0.97、调整拟合指数(AGFI)为0.93、残差均方根(RMR)为0.03、RMSEA为0.06。业务素质与受教育水平的系数为7.075 6，与收入水平的系数为0.018 4；工作负荷与工作责任的系数为0.839 7，与工作任务的系数为0.681 7；工作环境与科室设备的系数为0.173 9，与绩效考核的系数为1.276 2；患者认可与患者信任的系数为0.764 2，与患者尊重的系数为0.713 2；工作满意与职业愉快感的系数为0.850 4，与工作自豪感的系数为0.718 5；离职倾向与离职念头的系数为0.718 7，与留职可能性的系数为0.805 6(见图1)。

3 讨论

3.1 影响兰州市各县区乡村医生工作满意度的因素分析 本研究结果显示，兰州市各县区乡村医生中，男性、从医年限<10年和10～19年这些因素更容易对乡村医生工作产生不满情绪。可能的原因是：男性较女性对工作各方面的期望较高，而乡村医生一职很难调动他们工作的积极性；从医年限<10年和10～19年的乡村医生年龄相对比较年轻，加之根据2012年中国社科院发布的《新医改背景下的存疑生存与工作状况调查报告》指出：“零差价实施后，收入有减少的卫生室达98.2%，因药物品种有限而不去村卫生室就医的患者比例高达72.5%。过去村卫生室自己经营，挣的主要是药品加成，零差率后，卫生室难以维持运转”。因此，面对实行药品零差率后村医工作收入越来越少的情况，年轻一些的乡村医生更容易产生不满的情绪，进而工作满意度也会较低。

表1 不同情况乡村医生工作满意度得分比较分)

图1 甘肃省兰州市各县区乡村医生工作满意度结构方程模型

业务素质与受教育水平之间的系数最大(7.075 6)，与收入水平的系数为0.018 4。结果说明兰州市各县区乡村医生的受教育水平对业务素质的影响较大，需要更加重视对乡村医生教育的普及；乡村医生认为工作责任要求非常重大对工作负荷的影响较大，系数为0.839 7，同样，工作任务的繁重也对工作负荷有很大影响，系数为0.681 7，说明各村卫生室乡村医生在重视工作责任的同时，工作任务的繁重也是不小的压力；科室设备与工作环境之间的系数为0.173 9，绩效考核与工作环境之间的系数为1.276 2，说明在二者之间，绩效考核更能影响乡村医生对工作环境的认可程度；患者对乡村医生的信任和患者对乡村医生工作的认可与尊重对患者认可的作用相当，系数分别为0.764 2和0.713 2，说明乡村医生在注重培养患者信任的同时也要注重患者对乡村医生尊重的培养；从事乡村医生这个职业的愉快感和工作自豪感与工作满意之间的系数分别为0.850 4和0.718 5，说明较高的职业愉快感和工作自豪感可以导致更高工作满意度，离开乡村医生职业的念头和继续留在乡村医生职业可能性很小与离职倾向之间的系数分别为0.718 7和0.805 6，说明这两个指标对乡村医生离职的影响很大。

3.2 结构方程模型分析 结构方程模型解释了各县区乡村医生对其业务素质、工作负荷、工作环境、患者认可、工作满意和离职倾向的满意度情况。本研究收集的数据采用未加权最小二乘法估计指标，经过对假设模型的综合评价，除RMSEA稍大，其他各评价指标都达到了相应要求，说明结构方程模型与原始数据拟合程度较好。结构方程模型结果表明，工作负荷、工作环境、患者认可都可以对乡村医生工作满意度的提高起到促进作用，可能因为乡村医生的工作压力不是太重，适当地加压有利于工作积极性的提高，同时，工作环境的改善，患者认可度的提高，也可提高乡村医生的工作满意度，其中患者认可对乡村医生工作满意度的提高尤为明显。从模型结果还可以看出，业务素质和离职倾向与乡村医生工作满意度都呈负相关，说明随着乡村医生业务素质的提高(如受教育水平)，他们更喜欢接受更高层次工作的挑战。

当前，甘肃省兰州市各县区乡村医生的工作满意度仍处于较低水平。患者认可对乡村医生工作满意度影响最大，其中患者认可和患者尊重都是关键的影响因素；工作负荷对乡村医生工作满意度影响较大，其中工作责任是主要的因素；业务素质和工作环境对乡村医生工作满意度的影响较小，但受教育水平对个人整体水平的影响很大，乡村医生也比较关心绩效考核的问题。

为提高兰州市各县区乡村医生的满意度水平,本研究提出以下几点建议:(1)提高患者满意度。患者满意度贯穿于患者就诊的整个过程，反映了乡村医生的医疗服务水平和整个村卫生室的形象，是评价村卫生室所有工作的核心指标；(2)加强乡村医生继续教育和业务培训，提升乡村医生的医疗服务水平和基本公共卫生服务水平。乡村医生受教育水平的高低，关系到农村基本医疗服务和公共卫生服务质量的好坏，所以要建立健全的乡村医生教育机制，为农村医疗卫生事业的健康持续发展奠定坚实的人力基础。(3)建立健全的乡村医生医疗卫生服务绩效考核制度，实行多劳多得的分配机制。有效的绩效考核制度可以提高乡村医生的工作积极性，加强业务管理，更好地服务于群众。

总之，管理者应该进一步完善自身的管理措施，采取诸如引进先进设备、改进绩效奖励制度、提高乡村医生工作自豪感和执业能力等方法，进而有效提高乡村医生工作满意度，提高乡村医生工作服务质量，为我国面临的“看病难，看病贵”的问题减压。

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