和肽素及缺血修饰清蛋白评价急性一氧化碳中毒心肌损伤的临床价值

朱保月，李 敬，田春辉，刘晓婷，孔繁托，李 伟，王 岚，王维展

急性一氧化碳中毒(ACOP)是人体吸入过量的一氧化碳引起的全身中毒性疾病。该中毒容易使体内血管吻合支少且代谢旺盛的器官如心脏受到损伤，导致患者病情恶化及猝死。和肽素是血管加压素(AVP)的前体，其在急性心肌缺血患者中明显升高[1]。缺血修饰清蛋白(IMA)是诊断心肌缺血的早期敏感标志物，在心肌缺血数分钟内开始升高[2]，本研究旨在通过联合检测血中和肽素及IMA水平变化，观察其在ACOP患者心肌损伤诊断及预后评估中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院急诊科2011年12月—2013年2月符合ACOP诊断标准的患者共80例为研究对象，其中男38例，女42例；平均年龄(44.5±12.3)岁。根据中毒程度分为轻度中毒组20例，其中男9例、女11例，平均年龄(43.1±10.8)岁；中度中毒组25例，其中男13例、女12例，平均年龄(44.4±10.0)岁；重度中毒组35例，其中男16例、女19例，平均年龄(44.9±11.5)岁。依据有无出现多器官功能障碍综合征(MODS)分为MODS组20例，其中男8例、女12例，平均年龄(44.8±9.5)岁；非MODS组60例，其中男30例、女30例，平均年龄(43.6±12.0)岁。另选取同时期体检健康者20例为对照组，其中男12例，女8例；平均年龄(43.6 ±13.9)岁。所有入选者排除有严重心、肺等疾病，急慢性感染性疾病，脓毒症，心脑血管疾病，尿崩症及其他代谢性疾病。各组间性别、年龄具有均衡性。

1.2 治疗方法 ACOP患者入院后立即应用心电监护仪，监测患者的呼吸、心率、血压；给予高压氧、降低颅内压、改善循环、促进脑细胞代谢及对症处理等综合治疗。危重患者给予气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。经积极治疗患者平均住院时间(18.4±5.1)d。

1.3 观察指标 对照组体检时，所有患者入院后2 h内(患者中毒后4 h内)、7 d时，采空腹静脉血3 ml，3 000 r/min离心10 min(离心半径10 cm)，并分离留取血浆后置于-80 ℃冰箱保存，用于检测和肽素水平，和肽素(参考范围0～2.50 μg/L)采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测，试剂盒由美国Phoenix Pharmaceuticals公司提供。同时采血3 ml，采用日立公司生产的7600全自动生化分析仪，检测心肌酶、肌钙蛋白I(cTnI，参考范围0～1.70 μg/L)和IMA(参考范围>65.00 kU/L)。

2 结果

2.1 对照组与不同程度中毒患者观察指标比较 入院后2 h内对照组与不同程度中毒ACOP患者CK、CK-MB、cTnI水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；4组和肽素和IMA水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中与对照组比较，轻度中毒组、中度中毒组、重度中毒组和肽素水平升高，IMA水平降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；与轻度中毒组比较，中度中毒组、重度中毒组和肽素水平升高，IMA水平降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；与中度中毒组比较，重度中毒组和肽素水平升高，IMA水平降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。入院后7 d时3组患者CK、CK-MB、和肽素和IMA水平比较，差异无统计学意义(P<0.05)；3组患者cTnI水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中与轻度中毒组比较，中度中毒组、重度中毒组cTnI水平升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；与中度中毒组比较，重度中毒组cTnI水平升高，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 MODS组与非MODS组患者观察指标比较 入院后2 h内MODS组与非MODS组患者CK、CK-MB、cTnI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；2组和肽素和IMA水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。入院后7 d时MODS组与非MODS组患者CK、CK-MB水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；2组cTnI、和肽素和IMA水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 ACOP患者中毒程度与IMA、和肽素的相关性 ACOP患者中毒程度与和肽素水平呈正相关(rs=0.946,P=0.001)，与IMA水平呈负相关(rs=-0.618,P=0.001)。

表1 对照组与不同程度中毒组患者观察指标比较

注：CK=肌酸激酶，CK-MB=肌酸激酶同工酶，cTnI=肌钙蛋白I，IMA=缺血修饰清蛋白；与对照组比较，*P<0.05；与轻度中毒组比较，△P<0.05；与中度中毒组比较，#P<0.05；-代表无数据

表2 MODS组与非MODS组患者观察指标比较

注：MODS=多器官功能障碍综合征

3 讨论

和肽素是新发现的一种与精氨酸加压素同源的含有39个氨基酸残基糖肽，精氨酸加压素前体的羧基肽部分，在血浆中的变化趋势和精氨酸加压素一致，其在体内稳定且检测方法方便快捷。和肽素具有广泛的心血管效应，与心肌缺血有关[3]。在0～4 h内即已升高，6 h后逐渐下降。和肽素也是一新的具有预后价值的新兴生化标记物。亦有研究表明，和肽素是一种应激激素[4]。体内和肽素水平的紊乱可影响多种疾病的发生发展，在应激相关性等疾病的早期诊断及预后评估方面具有较好的临床应用价值。IMA是人血清清蛋白流经缺血组织时局部结构发生改变而产生的。心肌缺血时局部组织产生氧化应激反应，清蛋白N-末端氨基酸序列被氧化修饰，从而形成IMA。反映的是实质性细胞坏死之前的一种变化，心肌缺血后5～10 min。外周血中IMA水平迅速升高，并在缺血过程中持续升高，持续2～4 h，6～10 h内恢复到基础水平[5]。在不可逆损伤出现之前检测到心肌缺血状态，对疾病的诊断具有早预知、早发现的优势。然而IMA对心肌损伤没有呈现出高度的组织或临床特异性。在非心源性心肌损伤时也升高。和肽素、IMA二者联合检测心肌损伤可增加组织特异性。

ACOP是常见的内科急症,其病死率在急性中毒中居首位[6]。大量一氧化碳与肌红蛋白结合形成碳氧肌红蛋白，主要引起组织缺氧，造成多器官的损伤。影响肌细胞内供氧，特别是代谢极为活跃的心肌细胞，使心脏表现为心肌顿抑，引起心肌细胞缺血性损伤，出现心功能受损、心律失常、心绞痛甚至发生急性心肌梗死。作为心肌的特异性标记物，cTnI诊断ACOP心肌损伤在发病4～6 h血清浓度才升高，18～24 h达高峰，4周后降为正常。因此，和肽素、IMA作为新的心肌缺血和坏死的敏感标志物共同检测ACOP心肌损伤，显得尤为重要。ACOP患者心肌损伤在未出现典型临床症状时，和肽素水平升高，IMA水平降低，而此时cTnI水平很低，不能及时提示心肌损伤。

本研究结果显示，ACOP不同程度中毒组入院后2 h内和肽素水平升高、IMA水平降低，重度中毒组较轻、中度中毒组明显。中毒越重，心脏与其他器官受损也越重。入院后7 d和肽素、IMA 、心肌酶开始逐渐恢复，各组间比较无差异。MODS组和肽素水平升高、IMA水平降低。由于患者病情进一步加重的缘故，MODS组和肽素水平持续不降或下降后又出现再次升高。本研究检测的IMA、和肽素水平的差异与病情转归相一致。ACOP患者中毒程度与和肽素水平呈正相关，与IMA水平呈负相关，其心肌损伤程度越重，组织器官的缺氧也就越重。有研究表明，ACOP后心肌损伤的发生与严重性随中毒程度的加重而增加，并与患者的短期并发症和预后密切相关[7]。

综上所述，和肽素和IMA可为ACOP心肌损伤早期诊断的指标及对判断预后转归提供参考依据。ACOP患者大部分心肌损伤为可逆性，治疗数天后可恢复正常，动态监测过程中如发现某些指标持续不降或下降后又出现反弹，常提示病情恶化，需对治疗方案进行及时调整。对早期指导临床合理用药有重要意义。然而，和肽素、IMA成为ACOP心肌损伤的新预测因子，但仍需多中心、大样本更深入的多种生化标记物的联合研究来证实。

1 宋洪喜.一氧化碳中毒致心肌坏死的临床研究[J].实用心脑肺血管病杂志， 2012，20(9)：1581.

2 马春华.缺血修饰白蛋白与心肌型脂肪酸结合蛋白早期诊断急性心肌梗死价值研究进展[J].中华实用诊断与治疗杂志,2013,27(2)：107-109.

3 Chai SB,Hui YM,Li XM,et al.Plasma levels of copeptin in patients with coronary heart disease [J].Heart Vessels,2009,24(2)：79-83.

4 Reichlin T,Hochholzer W,Stelzig C，et al.Incremental value of copeptin for rapid rule out of acute myocardial infarction[J].J Am coll Cardiol,2009,54(1)：60-68.

5 曹红,于胜波,秦牧，等.胸痛6h内缺血修饰白蛋白对急性心肌梗死预后的价值研究[J].中国实用内科杂志，2011,31(8)：629-631.

6 康新建，袁芳，赵军，等.一氧化碳中毒患者心率变异性的研究[J].实用心脑肺血管病杂志， 2011，19(8)：1311.

7 Kao HK,Lien TC,Kou YR,et al.Assessment of myocardial injury in the emergency department independently predicts the short-term poor outcome in patients with severe carbon monoxide poisoning receiving mechanical ventilation and hyperbaric oxygen therapy[J].Pulm Pharmacol Ther,2009，22(6):473-477.