澳大利亚Danielle Mazza教授全科医疗案例分析——慢性盆腔疼痛

1 病例简介

Laura，42岁。她介绍说，她的朋友向她推荐了我，她需要有人帮助她解决她的痛苦。在咨询过程中，她告诉我她有超过20年的下腹疼痛病史，有时情况特别糟糕，她不知道该怎么做，没有人能帮助她。在过去的20年中，她看了几十个不同的医生，有过无数次的检查。她的阑尾和胆囊已被摘除，她做过三次腹腔镜手术。她最后看的妇科医生告诉她把子宫摘除，但她说她还想试试有没有别的方案。我能帮助她吗？

2 问题及解答

2.1 为什么慢性盆腔疼痛(chronic pelvic pain，CPP)患者让医生们如此心烦呢？ 慢性盆腔疼痛可以被定义为反复发作或持续至少6个月的盆腔痛，与月经周期、性生活或怀孕无关。美国妇产科医师学会(ACOG)对慢性盆腔疼痛的定义为：持续6个月或以上的非月经周期性疼痛；疼痛局限于盆腔、腹部脐或脐下、腰骶背部或臀部；严重时可导致功能障碍或需就医诊治。这是一种使全科医生有挫败感的疑难疾病，因为医生在诊断和实施有效的治疗方法方面都存在困难。慢性盆腔疼痛之所以难以处理，原因之一是病因太广泛并且大部分症状是重叠的。然而慢性盆腔疼痛最矛盾的方面在于，疼痛的严重程度和造成疼痛的生理疾病之间几乎没有相关性。这使得对慢性盆腔疼痛的整体化管理及使用生物心理的方法显得尤为重要。

2.2 慢性盆腔疼痛是常见的问题吗？ 这是一种很常见的疾病。在基层医疗机构中，15～73岁的妇女每年的发病率为38/1 000，这几乎与偏头痛、哮喘和腰背痛的发病率是相同的。在美国进行的一项以社区为基础的研究已经发现，病程> 1年的盆腔痛的发生率为15%。在美国，慢性盆腔疼痛是1/3的腹腔镜手术和10%～15%的子宫切除术的手术指征。

2.3 慢性盆腔疼痛是如何产生的？ 疼痛的传统医疗模式认为组织损伤和疼痛之间有直接的关系。这个模式在很好地解释急性疼痛的同时，它会将慢性疼痛分类为“真正的”(即有一个可识别的组织损伤)和“不是真正的”(无可见的组织损伤)。然而，慢性盆腔疼痛应该与其他慢性疼痛综合征用同样的方式对待。与其他慢性疼痛综合征(如背部疼痛)相类似，这种分类是无益的和不明智的。相反，更有建设性的观点是认为慢性盆腔疼痛的发生和发展受一系列因素的影响。这些因素包括：躯体结构或内脏的慢性病理状态；长期的或永久的外周或中枢神经系统障碍；患者应对疼痛的精神心理机制；社会环境因素。

虽然其患病率在社会阶层、婚姻、就业状态等方面无显著差异，心理社会因素可能影响慢性盆腔疼痛的发展，包括：家族性疼痛模式；情绪/焦虑状态；婚姻变动；配偶的反应；药物滥用史；躯体症状的感应(the use of somatisation)。

处理疼痛和社会隔绝的方式也可能加重病情的发展。大量研究证明，慢性盆腔疼痛的妇女中，其儿童和成人时遭受身体和性虐待的发生率较没有慢性盆腔疼痛的妇女高。

不幸的是，如果慢性盆腔疼痛不能很好地解决将会引起许多不良后果。严重的疼痛往往会导致不必要的手术或药物干预，接下来可能会出现残疾或健康状况的受损。抑郁症和药物滥用问题也会随之而来。慢性盆腔疼痛的妇女可能会不恰当地使用医疗资源。一项研究发现，与没有慢性盆腔疼痛的妇女相比，慢性盆腔疼痛的妇女经历的手术是其5倍，寻求针对躯体不适的治疗是其4倍。

2.4 什么原因可以引起盆腔痛呢？ 以下这些情况可能会导致慢性盆腔疼痛。本质上它们可能是妇科的、消化道的或泌尿生殖系统的病变(见表1)，因而会出现这些系统相应的症状。例如，一个基于社区的研究已经表明，大约有一半的慢性盆腔疼痛妇女有额外的症状：39%有肠易激综合征，24%有泌尿生殖道症状。慢性盆腔疼痛的妇女中，痛经和性交痛的发病率比没有慢性盆腔疼痛的妇女高(分别为81%和41%，58%和14%)。这些结果与其他的研究结果是一致的。

表1 妇科慢性盆腔疼痛的主要原因

全科医生都知道，慢性盆腔疼痛的妇女中部分为子宫内膜异位症和盆腔黏连，但其不一定会导致疼痛。子宫内膜异位症和疼痛的严重程度之间的相关性较低。事实上，大多数轻度、中度和重度疾病患者是无症状的。无论肉眼可见的还是仅在显微镜下见到的子宫内膜异位症在不孕不育症和盆腔疼痛患者中的发生率与行腹腔镜输卵管绝育的没有盆腔疼痛妇女中的发生率是相似的。慢性盆腔疼痛患者盆腔黏连的患病率与没有盆腔疼痛的妇女相比是没有区别的，将盆腔黏连松解后疼痛也未缓解。

2.5 有盆腔充血吗？ 慢性盆腔疼痛患者的病因还有其他情况。这些偶发的因素包括子宫后倾、腹膜缺陷和盆腔静脉淤血，其中对盆腔静脉淤血争议较大。盆腔静脉淤血的发生大都因为卵巢静脉曲张造成。有人认为这是慢性盆腔疼痛妇女的一个普遍现象，但这种情况的病理生理机制还不明确，并且目前尚不清楚盆腔充血是不是妇女的正常表现。一项无症状的肾脏捐赠者的研究显示，人群中卵巢静脉曲张的发病率为9.9%。虽然介入放射学已被用来治疗盆腔充血，但部分作者认为目前尚没有客观的证据表明它是慢性盆腔疼痛的一个重要因素。

2.6 哪些病史是重要的？ 因为很多患者在接受全科医生的治疗前常常因为同样的问题已经看过许多医生，他们可能接受过或没有接受过检查，可能已经被做出了一种或几种诊断，也可能并未被做出诊断。因此，询问病史时，了解疼痛发展的过程、询问所有与疼痛相关的必要的问题尤为重要：

●发病时间；

●持续时间；

●疼痛强度；

●疼痛性质；

●有无它处放射；

●与月经周期之间的关系；

●相关症状：

☆头痛；

☆恶心；

☆膀胱症状；

☆胃肠道症状；

☆性交痛；

☆月经紊乱；

☆腰背痛。

了解患者过去的疾病及手术也同样重要，特别是：

●盆腔感染；

●盆腔手术；

●阑尾炎；

●子宫内膜异位症。

关于儿童时期有无身体和/或性虐待，以及成人性侵犯史或家庭暴力史，这个敏锐的问题应该被提及。询问这段病史的方法可以这么说：“我以前也碰到过有这些问题的妇女，她们中许多人都经历过儿童虐待、家庭暴力或强奸。有没有发生在你身上？”

应该通过询问患者因为疼痛已经看过哪位医生及进行过什么检查和治疗来了解患者最近的病史。我们有必要检查疾病造成的躯体功能障碍的程度及它是否影响妇女的日常活动。通常这种功能障碍会逐渐进展，辨别由外部生活事件或内部的家庭事件引起的功能障碍的曲线拐点也很有意义。

2.7 哪方面检查重要？ 应采取腹部和盆腔的检查,可能会发现来自子宫或卵巢的盆腔包块。还应当指出疼痛的确切部位和疼痛的性质。阴道检查时，可发现宫颈有举摆痛。这种疼痛由宫骶韧带延伸而来，暗示存在子宫内膜异位症或盆腔感染等病变。子宫后位是一种常见的现象，经常是偶然发现的。如果子宫是固定的，这可能表明存在致密黏连。

2.8 应该使用哪种检查方法？ 有人认为除非有特别的异常，否则只需要对慢性盆腔疼痛的患者进行病史和体格检查，没有必要常规使用超声和腹腔镜。然而，为了寻找原因，许多妇女接受了超声检查有无卵巢囊肿、子宫肌瘤和大的输卵管积水或积脓，腹腔镜检查是否有子宫内膜异位症或盆腔黏连的迹象。

超过40%的腹腔镜手术用于慢性盆腔疼痛的诊断。虽然有时腹腔镜评价被认为是常规评估的一部分，但是最理想的，应根据患者的病史、体格检查和非侵入性检查的结果，来决定是否进行腹腔镜检查。约65%的慢性盆腔疼痛妇女至少进行一次腹腔镜诊断检查，这通常被认为是寻找病因的诊断。三分之一的慢性盆腔疼痛患者通过腹腔镜手术诊断为子宫内膜异位症。子宫内膜异位症需要组织学检查以保证诊断的准确性。约四分之一的腹腔镜检查诊断为黏连。在其他的病例中通过腹腔镜发现了卵巢囊肿、疝气、盆腔充血综合征、卵巢残余综合征、卵巢保留综合征、术后腹膜囊肿和内膜输卵管炎。

2.9 对于慢性盆腔疼痛患者，应该提供什么样的非药物治疗？ 慢性盆腔疼痛患者的治疗包括综合方法治疗，以及支持治疗和同情治疗。认知行为治疗可能会有帮助，不仅可以协助患者控制疼痛，也减少残疾和促进健康。通过学习肌肉松弛，控制呼吸和意象使用，全科医生可以帮助患者通过物理信号减少她们的兴奋程度和转移她们身体不适的注意力。应该引进并教会患者认知技术，可以解决适应不良和消极的想法，如对癌症的恐惧。认知行为的疼痛治疗也应侧重于压力治疗，可用于认识患者产生压力的原因，如何以建设性的方式(例如通过问题解决，自信和合理安排时间)解决这些问题。另一种策略是鼓励患者自己参与休闲活动，如果她已停止工作，应积极回到工作中。应该鼓励患者多进行体育锻炼，作为提高公众健康的一种方式，建议患者接受良好的教育，包括良好的营养、充足的睡眠、放松、避免药物滥用。

对于儿童时期遭受过性侵犯或性虐待的患者，聚焦心理治疗可能是必要的。应同时治疗具体的心理健康障碍，如抑郁症、焦虑症、进食障碍和创伤后应激障碍。如果妇女有滥用药物，应该认识并解决这个问题。可能还需要针对药物滥用进行咨询和治疗。当配偶对盆腔痛有不合适的反应，如是惩罚性的或过于殷勤，则需进行夫妇咨询，如果有性功能障碍问题，还应提供性咨询。

2.10 药物治疗有用吗？ 当患者就诊时，她们已经尝试了许多药物。因此，需要知道她实施了什么样的治疗和它是如何实施的。

应优化使用口服镇痛药。非甾体类抗炎药(NSAIDs)应该是规律服用而不是按需服用。这种策略用于尝试降低使患者专注于疼痛的持续“自我监控”。应该避免使用麻醉药品，因为其潜在的成瘾性和毒品滥用问题。有人建议使用三环类抗抑郁药(tricyclic antidepressants)或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)，因为它们通常用于治疗其他形式的慢性疼痛。但是，使用精神药物治疗确实能够引发一些风险，使得患者以为他们的症状是“在自己的头上”，没有受到重视。此外，它既不能够提供慢性疼痛的具体原因，当疼痛再发时，也就不能提供解决的经验。因此应使用SSRIs类药物结合认知行为治疗和/或心理治疗。

另一种方法是尝试抑制卵巢周期。如果是周期性的痛苦，这可能是有帮助的。有三种选择：第一，可以使用复合型的单相口服避孕药。第二，可以使用孕激素。可以给予连续口服药物或依托孕烯(lmplanon)或注射醋酸甲孕酮(depo-provera)。最后，使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-A)，但全科医生不经常使用。

最近的Cochrane研究发现，孕激素(醋酸甲羟孕酮，medroxyprogesterone acetate)在治疗过程中能够减少疼痛，而戈舍瑞林减少疼痛的持续时间更长，有超声波扫描的支持，就诊咨询与减少疼痛和改善心情有相关性。多学科的方法提供了一些有益的结果评估。以下优势未被证实：黏连松解(除了严重黏连)；子宫神经切除；舍曲林( Sertraline)；腹腔镜术后强化照射。然而，这篇综述的作者提示，被证明有效的慢性盆腔疼痛干预治疗范围仍然有限，并且他们的建议大部分基于单一的研究。

2.11 手术治疗有作用吗？ 许多全科医生认为许多妇女因为慢性腹部或盆腔痛，接受了多次外科手术治疗，尽管没有发现任何病变。通常情况下，这些妇女由于手术引起的并发症及她们多次住院治疗，不断增加对毒性麻醉药品的依赖，使她们的健康状况随着时间的推移进一步恶化。

目前腹腔镜主要是去除子宫内膜异位症的可见病灶，在某些情况下，破坏可能引起疼痛的神经通路(子宫神经切除术和骶前神经切断术)。手术包括切除病灶，激光或电凝和黏连剥离。尽管这种形式的子宫内膜异位症治疗已经广泛使用，但是几乎很少有随机对照试验证明其疗效。

另一项Cochrane研究发现，腹腔镜激光消融术、黏连松解和子宫神经切除联合手术，对于轻度和中度子宫内膜异位症患者，很可能是一个对盆腔痛有益的治疗方法，但是只有一项这种研究，这个结论应该谨慎解读。

很多医生把子宫切除术作为治疗慢性盆腔疼痛的最后手段。在美国它占子宫切除术指征的10%～15%。研究表明选择这种手术，在没有器质性病变的妇女中，74%的痛苦得以缓解，然而有40%的复发率。并且，发现因慢性盆腔疼痛被切除子宫及附件的妇女，60%以上组织无病变。