世界初级卫生保健医师队伍改革的四大支柱：未来活动的蓝图

世界初级卫生保健医师队伍改革的四大支柱：未来活动的蓝图[J].中国全科医学，2014，17(25)：2914-2917.[www.chinagp.net]

随着平价医疗法案的通过及医保交易所的启用，为便于进行人群管理，提供跨专业的团队关护及达到高质量的关护效果，初级卫生保健医师的被需求量也有了相应的增加。但是，全国性统计数据显示，选择初级卫生保健为职业的学生和住院医师的数量是不足的[1-5]。家庭医学组织及相关研究者证实，影响专业选择的因素包括学习者的个人特质、培训及实践环境、付酬制[6-11]及全国对于医疗队伍的持续性争论。本文就如何提高训练精良的初级卫生保健医师的数量，提出了一套完整的指导框架。

家庭医学学术委员会(CAFM)代表家庭医学学术组织采用了“初级卫生保健医师队伍的四大支柱”作为一个简洁模型，从而保证了为满足初级卫生保健医师数量增长所需的必要条件。很高兴其他的家庭医学组织，如美国家庭医生学会(AAFP)、美国家庭医学委员会(ABFM)及AAFP基金会也同CAFM一样采用了这个模型及相关描述作为增加初级卫生保健医师数量的蓝图。我们期望此构想和专业术语可以为帮助相关组织倡导适宜的初级卫生保健队伍的发展计划提供一致信息。同时也期望，在我们携手探索怎样实现为美国民众提供高质量卫生保健服务的目标时，这个框架能够在初级卫生保健领域得到更加广泛的应用。

要发展适宜的初级卫生保健医师队伍，需要对每一根支柱都予以特别关注：

·渠道

·医学教育过程

·实践转型

·付酬改革

每一根支柱都将被详细阐述(见图1)。发展初级卫生保健医师队伍需要相应的培训及宣传，本文结尾部分将说明这个概念化模式怎样协助这些活动，以满足我国民众的需求。

渠道(Pipeline)

第一根支柱与确认、招募最有可能选择初级卫生保健医师作为职业的学生，并使之留在这一行业有关。这个渠道过程开始于学生时代早期，在这个时期，学生即开始接触优秀的社区初级卫生保健医师，教育体制也更侧重于数学与科学。后延续于大学时期，这个时期学生正开始进行健康教育预科课程，且开始与指导教师及职业顾问进行互动，这些人可以为他们成为初级卫生保健医师提供相应的支持与信息。对有可能选择初级卫生保健作为职业的学生，有针对性地为其提供集信息、资源及材料知识于一体的顾问指导，是一种加固渠道的途径。但是为对于初级卫生保健感兴趣的学生而设立的渠道不能只依靠这单一的策略而存在。经综合考虑，学生选择职业需要一个“综合性方案”，其涉及一些非常私人的问题，而这些问题会影响这个重要且决定一生的职业选择。AAFP可就学生的兴趣为其提供相应的多样化阐述，详情请见：http://www.aafp.org/medical-school-residency/ medical-school/specialty.html.

医学院校招生委员会成员在渠道的巩固上发挥着重要的作用[7]。应当通过积极努力，增加医学院校招生委员会里的初级卫生保健医师及其他初级卫生保健支持者的数量。有些医学生具备会选择初级卫生保健作为职业的特质，而招生委员会成员则处在一个最有利的位置去确定及支持有着这种特质的申请者。具备这种特质的申请者通常有着如下特点：来自农村、成熟且有着广泛的生活阅历、对收入期望较低或来自社会经济条件较低的地区、有证据表明其倾向于选择公共服务行业或具备社会服务意识[6-8,10]。

第一根支柱针对的是发展及接收最有可能选择初级卫生保健专业的申请者。要在医学教育过程中始终维系申请者对于初级卫生保健的兴趣，那么积极正向的指导是必不可少的，这种指导包括同学支持(如初级卫生保健学生兴趣小组)，参与运作良好的初级卫生保健实践活动，及接触工作效率高并对工作与生活有着良好协调能力的初级卫生保健医师。

图1 初级卫生保健医师队伍发展的四大支柱

医学教育过程(Process of medical education)

第二根支柱针对的是一直以来医学生及住院医师教育的课程设置。家庭医学组织，尤其是家庭医学教师协会(STFM)及家庭医学住院医师董事协会(AFMRD)，因关注课程创新、评估及评价，以及教职人员的发展，而被公认为医学教育团体的领导者。VII计划支持着这些创新，并确保其评价及推广的效果。近期对能力评估投入的较多努力，反映了本专业对创建便捷、高效课程的持续关注。已有确凿的证据支持：良好的家庭医学系专业设置、明确家庭医学必修课时数，以及医学院校初级卫生保健教学成果之间存在着联系[7-8,10]。美国每一所医学院校的教育过程都应具备这些特质。

医学教育过程同样关注医学院校的“隐性课程”。在医疗机构或院校中，对于选择初级卫生保健作为职业的评价如何呢？一项由美国医学院协会(AAMC)领导人员进行的囊括20所医学院校的近期研究报告指出，入学时对初级卫生保健有轻蔑评论或不好言论的学生不太可能选择初级卫生保健作为职业[10]。这表明医学院校中家庭医学教育者的领导能力提升非常必要，且不应仅限于招生委员会，高层领导岗位上的家庭医学教育者也要提高领导能力，以应对不利家庭医学教育的文化问题，加强对家庭医学职业的尊重与认同。这个近期报告同样指出，现存挑战不仅在于吸引有意愿选择初级卫生保健的学生入学，亦在于4年的医学教育过程中如何维系或提高这些学生对于初级卫生保健的热情。

第二根支柱亦在于确保课程的优异性，当然不仅限于课程，也涉及学习者的课程体验。不论课程多么鼓舞人心，如果使学生接触令人不满或消极的医师也会对初级卫生保健的职业选择有负面影响。学生和住院医师需要体验真实的临床实践课程，所以他们的指导者必须是热情，且在管理良好的持续实践中成长起来的初级卫生保健医师。

实践转型(Practice transformation)

以患者为中心的医疗之家(PCMH)关护模式为未来的初级卫生保健实践提供了一个框架。因此，第三个支柱针对的是实践转型。也许除医学实践外，还涉及社区方面的积极参与及相应改变。

以患者为中心的关护模式是效果肯定且可持续的，学习者在实践过程中必须接触这种模式。家庭医学未来工程及PCMH概念可以帮助应对这根支柱的主要问题。

强化培训实践同样提高了潜在优秀指导医师自身的满意度及业务能力。

实践转型核心问题如下：

·实践团队必须包括全科医师领导者，并以他们作为榜样开展综合、广泛的初级卫生保健。领导团队的重点不在于谁是老板，而在于反映团队成员在患者关护机制中怎样给出意见，及怎样帮助传递信息及改变体制。有着广泛实践基础的领导者会根据患者的喜好设想实践任务的方向，并做出前沿决定。来自其他医学专业的领导者同样被团队需要，这样可使团队运作达到最佳状态，以进行高效的关护服务。

·学习者是跨专业实践团队的一部分，他们加入团队不仅能够接受继续教育，而且有机会参与到实践的再设计中来，从而提高关护效率、改善医患关系。

·学习者将会在不同环境下对患者进行持续性关护，包括流动护理、住院关护、康复照护及家庭护理。同时采用同步和异步交流的方式，以加强患者与医疗之家的交流，并建立两者之间的信任。

·体制改变加强并支持着基于人群的关护，以巩固由医学同僚及顾问组成的“医疗社区”。以本土社区患者的需求为出发点，对基于人群的关护进行改善，从而提升社区群众整体的健康状况及幸福感。第三根支柱亦针对于创造可持续的实践，以进行高质量及以人为本的关护。但是，进行初级卫生保健实践的决定不仅是关于价值观及生活方式的选择，同时也是可持续的经济上的选择。

付酬改革(Payment reform)

由于增加初级卫生保健医师收入可短时间内使选择初级卫生保健作为职业的学生数量急剧增加，因此第四根支柱针对的是付酬改革。付酬改革通常只涉及执业医师的收入，但是综合来看，还需要对医学教育资金支持进行改革。如果没有医师培训可持续资金管理的方法，初级卫生保健医师团队是很难成长的，这种情况在流动护理及社区保健中尤甚，可持续资金管理的方法包括：免除医学生债务及毕业后医学教育(GME)采用新的资金管理模式。

关于专业选择最重要的预测方式，即是参考初级卫生保健平均收入与所有专业平均收入的比率(收入比)。国际比较数据显示，收入比为0.80至0.85时，有40%的学生倾向于选择初级卫生保健作为职业。Altarum研究所针对收入比所做的纵向研究显示：收入比与选择初级卫生保健职业之间有着显著且不容忽视的关系。在1985年收入比为0.78时，美国医学生选择初级卫生保健为职业的比例高达40%，而当2007年收入比降到0.50时，学生选择初级卫生保健为职业的比例也随之降到了15%。当把这两者的关系与多年培训投资的预期职业回报相结合时，则显示：当收入比为0.80时，美国医师队伍会随之达到一个平衡。

以上美国的研究数据在加拿大和英国也得到了验证。在1998年，34%的加拿大医学生成为了家庭医学的住院医师。而在2004年，这个数据显著地降到了24%。省政府及医学院校支持了对家庭医疗中心的高额前瞻性护理协调支付，这激发了实践转型的实施并使家庭医生的收入提高了50%。同时收入比也升高到了0.83，这使得对家庭医学感兴趣的学生数量有了稳固的提高。2013年，42%的加拿大医学院校毕业生加入到了家庭医学住院医师的行列，这个比例达到了一个空前的高值。

英国自1991到2004年间为提高质量指标逐步增加付酬，以提高临床疗效并鼓舞更多的学生选择家庭医学职业。2006年家庭医师的收入有了显著的提高，与专科平均收入相持平(收入比为1.00)。英国医学协会进行的队列研究报告指出，医学生选择家庭医学职业的数量增加了一倍多。

对比这些数据显示：在初级卫生保健实践中，大幅提高医疗费、协调诊疗及高疗效的付酬额度，会促使实践转型并使更多学生选择初级卫生保健职业。

下一阶段：宣传

“怎样做才能使初级卫生保健医师的数量增加呢？”是一个常常被问到的问题，第四根支柱会给出答案。

每根支柱都有不同的受众与关键部分。前两根支柱为增加初级卫生保健毕业生数量经受着压力的人员及部门提供了框架支持，如医学院校教务长、招生及课程委员会等。而全部四根支柱可在全国范围内协助医学协会及评审组织共同谋划工作。

想要在新的、基于价值的医疗制度中进行竞争，保险公司与影响范围更大的卫生保健系统都需要更多的在以患者为中心的医疗之家工作的初级卫生保健医师。为达到此目的，对于第三根支柱所述的实践转型，必须要有相应的资金支持。

针对付酬改革的最后一根支柱无疑是最重要且最难达到的。初级卫生保健与专科诊疗从业者的付酬平衡是实现“更好护理服务、更佳健康状况、更低花费”这三重目标的基础。其影响方面包括联邦及州议员、承保人、卫生体制及公众。合作伙伴有AAFP、CAFM、专业同僚及消费群体。这四根支柱是扩增初级卫生保健队伍的驱动力，它们之间可以“简短交流”的形式就关键步骤进行有效的沟通，从而增加美国初级卫生保健医师的数量。

1 Petterson SM,Liaw WR,Phillips RL Jr,et al.Projecting US primary care physician workforce needs:2010-2025[J].Ann Fam Med,2012,10(6):503-509.

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5 Biggs WS,Crosley PW,Kozakowski SM.Results of the 2013 national resident matching program:Family medicine[J].Fam Med,2013,45(9):647-651.

6 Nicholson S,Souleles NS.Physician income expectations and specialty Choice[N].Working Paper 8536.Cambridge,MA:National Bureau of Economic Research,2001.

7 Senf JH,Campos-Outcalt D,Watkins AJ,et al.A systematic analysis of how medical school characteristics relate to graduates′ choices of primary care specialties[J].Acad Med,1997,72(6):524-533.

8 Senf JH,Campos-Outcalt D,Kutob R.Factors related to the choice of family medicine:A reassessment and literature review[J].J Am Board Fam Pract,2003,16(6):502-512.

9 Senf JH,Kutob R,Campos-Outcalt D.Which primary care specialty? Factors that relate to a choice of family medicine,internal medicine,combined internal medicine-pediatrics,or pediatrics[J].Fam Med,2004,36(2):123-130.

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11 Clinite KL,Reddy ST,Kazantsev SM,et al.Primary care,the ROAD less traveled:What first-year medical students want in a specialty[J].Acad Med,2013,88(10):1522-1528.

〔原文见：The four pillars for primary care physician workforce reform:A blueprint for future activity [J].Ann Fam Med,2014,12(1):83-87.doi:10.1370/afm.1608.〕