CBL教学模式在肾病内科临床带教中的尝试

朱 平,谢 莉,杨 林,张详文，彭爱民，饶毅峰，贾中尉，崔向军

(三峡大学第一临床医学院，湖北 宜昌 443002)

内科学是一门实践性极强的临床医学基础学科,指导医学生在已经掌握的医学基础知识之上,从理论到实践,从书本到临床是其教学目的。重知识、轻能力是传统教学方法表现出来的最大的缺陷，老师和学生处于对立状态，学生缺乏创新能力是其特点。如何改革教学模式，提高学生的主动性和创新能力是当前教学改革的主要问题。

最近发展了一种以病例为基础的学习(Case-Based Learning,CBL)模式，它是以问题为基础的学习(Problem-Based Learning,PBL)发展而来的全新教学模式，是一种以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为主导的小组讨论式教学模式[1]，培养学生的学习能力和临床思维能力,充分调动学生的学习积极性和主动性是其优点。为改善肾病内科临床带教的教学效果，我们对CBL和传统教学法进行了对照研究，现将结果报告如下。

一、资料与方法

1.研究对象。抽取我校2009级临床医学专业五年制学生240名,随机将其分为A、B两组(A为CBL教学组，B为传统教学组)，每组120人(A组：男54人，女66；B组：男56人，女64人),平均年龄(21.67±1.66)岁。排除内科学理论成绩十分优秀(综合排名前10)及非常差(综合排名后10名)的学生。两组学生均按照临床医学五年制内科学教学大纲及课时数的要求统一进行教学,均选用全国普通高等教育十一五国家级规划教材内科学第七版(人民卫生出版社),授课内容为内科科学中慢性肾衰竭相关部分。

2.教学方法。CBL组按照下列步骤完成教学：(1)病例选择：根据教学大纲择典型病例，如在讲解慢性肾功能衰竭时选择病例如下：女性患者,66岁,农民,主诉因“反复双下肢水肿伴乏力10年,再发加重4天”入院。主要症状特点为无明显诱因反复出现双下肢水肿，伴有四肢乏力、小便量减少，无畏寒、发热、腹痛、腹泻、皮肤红斑、紫癜、尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等症状。患者既往有高血压、贫血等病史，无肝炎、结核等病史。体格检查：血压160/100mm Hg，皮肤黏膜苍白，无黄染、红斑、紫癜等，心肺检查未见异常，腹稍膨隆，无压痛，反跳痛，双下肢凹陷性水肿，双侧对称等。辅助检查：血常规提示贫血，肾功能受损，补体等降低，尿常规示尿蛋白阳性，尿蛋白定量升高，血清蛋白降低，血胆固醇及三酰甘油升高，自身免疫全套均为阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体阴性，甲状旁腺激素升高。(2)分组分析与讨论：CBL教学组分为若干小组(6-8名学生组成)对典型病例进行分析与讨论。教师根据教学大纲要求，设计讨论问题。针对上述典型慢性肾衰竭病例的问题有：初步诊断是什么？诊断依据有哪些；鉴别诊断有哪些；慢性肾衰竭的并发症及防治原则是什么等。(3)课堂教学节奏控制：分组讨论完成后，请每组学生代表发言回答问题，教师引导并归纳总结，特别是与典型病例相结合。本此临床带教的目标是学生应掌握慢性肾衰竭的临床分期、诊断依据、鉴别诊断及防治原则等重点问题。(4)课后巩固：教师布置本次临床见习肾脏疾病的作业，即书写完整病历1份，考核本次见习肾脏疾病的重点内容如慢性肾衰竭的鉴别诊断、并发症及防治原则。传统对照组按照传统的“以授课为基础的教学方法”教学。老师主动讲授，学生被动听课。

3.教学评价。通过发放自制的调查问卷表(内容包括学习积极性、自学能力、临床思维能力、学习效率、沟通能力、课堂气氛、团队精神、综合素质等)及理论考试(单选、多选、简答及病例分析等4种题型)以评价两种教学方法的效果。

4.统计学方法。理论考试采用SPSS 13.0统计分析软件(用independent t-test分析)，比较CBL和传统教学两种不同的教学方法对学习成绩的影响，以P<0.05表示差异有显著性。

二、结 果

1.病历完成情况。240名学生都能在规定的时间内完成完整病历的书写。其中96.8%的学生病历书写格式规范，内容齐全。

2.教学评价结果。多数学生认为CBL教学法在学习积极性、自学能力、临床思维能力、学习效率、沟通能力、课堂气氛、团队精神、综合素质等方面有较好的作用。只有少数学生认为教学效果一般或不好(见表1)。CBL教学组学生理论考试平均分为(89.47±10.12)分，传统教学组为(78.32±12.68)分。CBL组理论成绩明显优于传统教学组(P<0.05)(见表2)。

表1 学生对CBL教学方法的评价

表2 CBL组与传统组课程考试成绩表(总分100分)

*P<0.05

三、讨 论

1.肾内科传统教学法的弊端。肾病内科近几年发展发展迅猛,许多新技术、新理论在临床上得到了应用。目前的教材稍显落后。而且由于学生在肾病内科实习时间短,要掌握好肾病内科常见疾病的诊疗还有一定难度。主要表现在：(1)由于发病的地区性和季节性，在实习期间不能全面观察到常见病及多发病。(2)难以见到典型的病例，临床教学中典型病例资源缺乏。(3)传统教学模式都是按照教学大纲要求以基本理论为重点，灌输式的教学，只传道，不授业，学生疲于被动接受。以老师带教讲解为主的传统教学方式，不能调到学生的主动性和积极性，教学效果不佳。

2.CBL教学法的优点。从上述结果可以看出,CBL组在考试成绩明显优于传统组教学模式(P<0.05)，其横向思维能力及推理能力明显提升，而且还能调动学习主动性和能动性，提高学生的临床思维能力。在实习过程中，学生设身处地的参与病案的分析和思考中，积极的为处理病人而收集信息，与自己的临床理论知识相结合。主动思考，大胆假设，提高了学生的提出、分析及解决问题的能力和创新思维能力。

CBL教学模式是在世界各国高等院校受到重视的教学模式[2]，是“授人以鱼不如授人以渔”的典范，医学知识日新月异，只有学生学会了“渔”才能再今后的临床学习及工作中立于不败之地。CBL教学理论联系实际，培养学生逻辑推理和应对能力，不仅对理论学习大有帮助，而且还能锻炼学生的文献检索、归纳总结、综合分析、口头表达及沟通能力。CBL教学是真正临床诊疗过程的模拟，能培养学生临床思维模式，提供临床处理能力，有助于医学理论教学和临床实践教学的融合。

3.CBL教学过程中的体会。(1)肾病内科CBL教学病例的特点。CBL教学法是一种以病例为核心、问题为先导的全新的学习、教育模式,学生主动查阅资料，独立思考，教师适当引导而完成的教学模式[3-4]。CBL教学病例，是整个教学过程中的关键环节。构建病例库，以真实性为第一要素，不能按照书本的“典型教条”而进行修改，要实事求是。另外，病例库还要一些有多样化及阶梯化的特征，除典型病例为，对一些边缘、交叉，疑难病例也要有所涉及。最后还可以通过互联网的手段，实习病例的共享和联网，不断丰富和完善病例库，与最新的进展保持一致，同时还要保存好各种辅助检查的原始性和真实性，针对不同年级，不同背景，不同学历的学生使用不同的病例进行CBL教学。(2)CBL教学过程中教师的定位。CBL教学成功的关键在于教师，因此，对教师提出了更高的要求:开放的视野、扎实的专业知识、对前沿进展的洞察力和丰富的临床经验是从事CBL教学老师的基本要求。另外，教师在小组讨论环节中对现场的掌控能力至关重要,以问题为基础，以病例为中心进行讨论，松弛得当，同时兼顾引导与干预,以保证讨小组讨论的效率和质量，对学习过程及结果进行科学的总结、评价和评分。(3)考核方式的改革。CBL教学更注重学生的临床应用能力，临床思维及临床应用能力应该作为考核的重点，但目前尚缺乏完善的临床应用能力考核模式，可以将笔试理论成绩、小组讨论测试、临床见习能力等多方面因素综合起来,按一定权重(侧重平时表现)进行全面考核。更科学、更完善的CBL教学考核模式需要进一步摸索和尝试。

综上所述，CBL教学模式明显优于传统医学教育模式，除了能够培养医学生临床思维水平还能提高临床应用能力，使学生能更好、更快地适应临床工作。CBL教学模式更能培养出适合我国经济和社会发展需要的高素质的医学人才，是值得推广应用的教学方法。

[1]Jane Jackson.Case-based learning and reticence in a bilingual context perceptions of business` students in Hong Kong[J].system,2003(31):457-469.

[2]Gilkison A.Problem-based learning tutor expert ise:the need for different quest ions[J].Medical Education,2009,394(2):921.

[3]胡玲琳.学术性学位与专业学位研究生培养模式的特性比较[J].学位与研究生教育,2006(4):22-26.

[4]徐 晤,夏 勇,王志荣,等.病例讨论在临床教学中的作用[J].医学教育探索，2006,5(2):136-139.