临床技能实践教学改革初探

王玲琳

西安医学院教务处，西安 710021

医学人才质量的高低与人民群众生命健康息息相关，而决定医学人才质量的核心是临床实践技能的强弱。在我国深化卫生体制改革的艰巨任务中，培养具有高尚职业素质和精湛临床技能的优秀医疗卫生人才尤为重要。教育部部长袁贵仁指出:我国医学教育人才培养质量有待提高，尤其是医学生职业素质及实践能力亟待提高。为适应我国高等医学教育改革与发展的需要，培养具有创新思维、创新能力和社会适应能力强、医德高尚的医学人才，在临床教学中，实践技能的培养是关键。

近年来，随着高校持续扩招，学生人数不断增加，受就业难、考研冲击实习等问题的影响，医学生中普遍存在动手能力差，临床操作能力及临床思维能力不强等问题。临床医学是一门应用型学科，临床医学专业所培养的是能够从事临床诊疗工作的临床医师，学生的临床实践能力主要通过临床实践技能的培训来实现［1］。为此，西安医学院对临床实践教学进行了有益改革和探索。

1 建立临床技能实训中心

为培养强能力、高素质的人才，西安医学院将技能训练、能力培养贯穿于临床专业课的全过程，在原有临床实验室的基础上，组建了临床技能综合培训中心。建立了临床各科实训室、医学基本技能操作训练室、外科手术室、动物手术操作训练室、初级及高级心肺复苏系统训练室、急救综合能力训练室、心肺听诊及腹部触诊电子模型模拟实验室、计算机模拟病人临床思维训练室等实验室和模拟病房、模拟诊疗室。学校高度重视，加大资金投入，使临床技能综合培训中心的建设起点高、标准高、功能全，使学生能充分利用一切实训室资源进行临床技能和临床思维训练，有效地缓解了学校长期存在的临床专业课见习难、临床技能训练少的窘况，解决了临床教学资源不足和学生动手机会少等问题。同时，利用临床技能实训中心可以有效加强医学实习生的岗前培训，帮助其顺利实现由医学生到实习生的角色转变过程［2］。

2 开展实践教学改革

2.1 开设临床技能学课程，优化临床实践教学体系

学校从修改人才培养方案着手，根据临床医学专业本科教学大纲及国家执业医师资格考试的要求，开设了《临床技能学》课程;成立了临床技能学教研室，组织相关专业的专家和教师共同编写了《临床技能学》教材和各科实训大纲，规范了教学内容和要求。

根据“全球医学教育最低标准(GMER)”、“本科医学教育标准—临床医学专业”、“临床执业医师资格考试大纲”、“全国医学生临床技能操作竞赛”等文件对临床执业能力的要求，进一步优化临床实践教学体系，针对不同的实践教学内容采用临床实训(包括典型病例示教、床边教学、教学查房、病例讨论等方式)、模拟训练(标准化病人、临床模拟教学系统、学生角色扮演，等)及虚拟教学设备等手段组织临床实践教学，培养学生临床技能。

2.2 加强实践教学教师队伍建设

为保证实践教学质量，使实践教学科学化、规范化，我们重视对实践教学教师的遴选，在原有教师及附属医院教师中选择临床经验丰富、动手能力强的教师组建实践教学教师团队。通过高年资教师辅导、自身训练、技能大赛等形式，对教师进行规范化培训，提高教师的实践教学能力和水平。

2.3 改革教学模式，提高实践教学质量

在临床实践教学中，改革传统的临床实践教学模式，形成早期接触临床、早期临床技能教学、临床模拟教学及实习构成的全程临床实践教学体系。重点是强化实践教学，提高学生的综合素质、创新思维、实践能力和临床适应能力。

临床技能学教学中采用PBL教学法和CBL教学法。临床资料用文字、图片、动画、声音、视频等全新媒介展示教学内容，通过实例、设问、分析以及学生的共同参与，引导学生进行临床思维。同时，运用模拟技术、虚拟技术、计算机模拟病人、多媒体、网络技术等进行临床技能训练。通过先进的临床技能教学手段和方式，给学生以具体、形象的感官刺激，使他们能从视觉、听觉、触觉等多方面感知临床实践的流程和场景，强化学生的记忆和认知能力。将病例放在仿真的环境中进行教学，使理论与实践教学相结合，培养学生的职业能力和素质［3］。

临床技能训练主要分为临床基本技能训练和临床岗位技能训练两个阶段。

第一阶段为临床基本技能训练。主要以诊断学、外科学总论的实践技能训练为重点，并增加了各种临床基本技能操作等临床实用性技术的训练，为提高学生的基本技能和临床诊治能力打下基础。

按照学习计划的要求，购买了各种模拟人具，开设了相应的训练项目，内容涵盖内、外、妇产、急救等多科的基础技能操作。我们将基础技能训练整合成70项，包括体格检查28项，外科基本技能10项，妇产科基本技能4项，儿科基本技能4项及临床诊疗技术操作技能24项，并制定了规范的操作流程及临床技能操作评分标准。训练结束后进行严格考核，同时定期举行技能大赛，巩固学生的操作技能。

第二阶段为临床岗位技能训练。主要在临床主干课程学习阶段、临床实习期间及实习后进行，包括临床基本技能强化训练和临床思维训练两个部分。

临床基本技能强化训练主要在临床主干课程学习阶段和临床实习期间进行。以系统的病史采集及书写病历的能力、实施系统体格检查的能力、运用各种检查手段的能力、对常见病及多发病初步诊断和处理能力为主。通过教学仪器、模型、医学模拟系统、多媒体设备、教具、图书资料，形成一个覆盖临床各科、护理及急救医学等临床基本技能的教学培训体系。同时，通过每年参加全国高等医学院校大学生临床技能竞赛的选拔，再次进行强化训练。

临床思维训练是培养医学生十分重要的环节，通过临床思维训练，能培养学生的综合分析能力和临床思维能力，实训中心主要进行常见症状的思维训练和临床综合思维训练两项内容。①对常见症状的思维训练，采取以问题为导向的诊疗思路多媒体教学，使学生对所学过的理论知识进行横向联系;②临床综合思维训练主要是进行计算机模拟训练，分两步进行。第一步将教师在临床工作中收集积累的病例、临床资料分类整理，编写成病史采集、临床基本技能操作、实验室检查结果判读、心电图及影像学资料判读、病案分析等各种分析题及答案，分别输入计算机。学生通过计算机进行阅读、判断，训练其综合分析能力。在此基础上再进行第二步训练，通过购置的天坛临床思维综合训练系统，开展计算机模拟病案讨论，对学生进行临床思维训练。通过病例分析，使学生对各种常见病和多发病的病因、易感因素、临床表现、诊断依据、治疗原则等知识进一步强化巩固，并通过病史采集、体格检查及辅助检查资料阅读，提高学生综合思辨能力。这种声形并茂，条理清晰的讨论方式，既灌输了临床诊治知识，又使学生养成了良好的思维程序，给学生毕业后进入临床工作奠定了扎实的基础。

3 改革实践技能考核方式

主要是改革实践技能考试的内容和方法，进行与职业医师技能考试衔接的临床技能多站式考核和毕业综合考试。临床技能考核分为6站:包括病史采集、体格检查、临床技能操作、急救技术、辅助检查的判读、病案分析等内容。其中，病史采集、辅助检查判断和病案分析通过计算机考核。毕业考试采取理论综合考试和实践综合考试两部分进行。理论综合考试将临床各科融合，题型与国家执业医师考试相同，内容涵盖临床各科教学大纲和执业医师考试要求的内容。实践考试仍采用多站式考核。通过理论和实践考核，对学生所学过的基本理论、基本知识和基本技能进行全面评价和综合分析。

通过对临床实践教学的改革，我们深深体会到必须树立早临床、多临床、重复临床的理念，把临床技能训练贯穿到临床教学的全过程。经过系统的培训，西安医学院学生动手能力、综合思维能力有了显著提高，得到了用人单位的肯定，在几届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛中取得了较好成绩。但学校临床技能实践教学改革仅仅刚起步，今后我们将不断探索、总结、深化、完善这方面的工作，建立完整科学的评价体系，使学生实践技能与临床工作能力得到进一步提高，为培养服务区域经济和社会发展需要，基础扎实、实践动手能力强的高质量应用型临床医学人才而不懈努力。

［1］马丹，罗仁峰，袁慧，等.临床技能实践教学体系的研究与实践［J］.中国高等医学教育，2013，(7):70

［2］刘理，郑维扬.以临床技能中心建设为契机 加强临床实践教学改革［J］.医学教育探索，2009，8(8):972

［3］蒋建平，朱宁，朱佩琼，等.基于岗位需求的临床医学专业临床技能教学改革探索与实践［J］.浙江医学教育，2013，12(2):2