心血管影像学培训在心内科的实践与探索

汪 奇，郭 军，董 蔚，孙志军，智 光，杨俊杰，杨 霞，杜洛山，陈韵岱

中国人民解放军总医院心血管内科，北京 100853

近年来，随着影像技术的迅速发展，心血管影像学检查在心内科的临床实践中扮演了越来越重要的角色。心内科大夫不仅要苦练问诊、查体等临床基本功，熟练掌握各种影像学检查手段也成为临床必修科目。欧美的心血管病专科医师均要定期到影像科室轮转，参与到心脏CT、MRI、核素及超声等检查及诊断的全过程中。

解放军总医院心血管内科配备了国内心内科首家新双源螺旋CT，年心脏扫描量逾7 000例，超声心动图室年完成心脏检查20 000人次，心脏介入中心年手术量超5 000例，在国内较早开展腔内影像学成像技术(包括IVUS、OCT及FFR)。中国人民解放军总医院放射科能常规完成MR心肌灌注成像，核医学科完成SPECT药物负荷心肌灌注成像及PET心肌存活性评估。强大的心血管影像学临床及科研实力，保证了心血管影像学教学的需要。解放军总医院心内科长期坚持系统的心血管影像学培训，在理论课讲授基础上，突出病例教学法与问题教学法等引导式教学模式，安排学员到相关影像学部门实践轮转，取得了明显教学效果。

1 系统的理论课教学

制定规范的、系统的心血管影像学教学计划，邀请在心脏影像学方面有专长的心内科及影像科专家进行系统的授课，重点包括心脏CT、MRI、核素、超声、介入影像学及腔内影像学(IVUS、OCT，等)内容。第一，让学员了解各种影像学检查的原理及成像方法;第二，明确各种影像学检查方法的适应证，从而在临床上能够做到有的放矢;第三，掌握各种影像学检查的准确性，包括敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值等特点，了解其结果对临床的指导意义;第四，掌握各种影像学检查对常见心血管疾病的诊断标准、典型表现，等。通过系统的、包含各位专家丰富临床经验的理论教学，让学员对心血管影像学检查有了全面的了解。

2 建立先进的PACS系统、多媒体设施及数字化的心脏介入中心

心血管影像学的教学，理论只是基础，而真正的阅片诊断才是临床目标，这首先要求数字化的影像学资料的获取及方便快捷的演示［1-2］。解放军总医院配备了全院联网的PACS系统，所有的心血管影像学资料，包括胸片、心脏 CT、MR、SPECT、冠脉造影，等，均可以通过网络终端方便的查阅对比;此外，还配备了移动iPAD网络终端，可以在患者床头调取影像学资料进行阅读，便于查房时应用。心血管影像学教学需要随时进行图像的演示及讨论，多媒体设施必不可少，在心内科每个病区、超声室、CT室、介入中心等均配备多媒体投影系统，随时随地可以开展影像讨论会，而数字化的心脏介入中心装备先进，可同时进行多台心脏介入手术的实时转播及互动，学员坐在会议室就能看到介入手术的全过程并可以与术者进行交流。

3 到影像学检查的具体岗位上亲身实践

心内科下设心脏介入中心、心脏超声室、心脏CT室，并与院内的放射科及核医学科建立了紧密的教学联系。借鉴欧美心血管专科医师的培训方案，要求学员到科室的影像部门及影像科进行规范化的轮转，时间是半年至一年，参与到从影像的采集到后处理分析再到诊断报告的全过程中。在影像检查的岗位上掌握检查的方法、流程，了解可能影响到检查结果的各种因素，对检查的适应证、禁忌证以及并发症有切身的体会，从而对影像检查在临床上的指导意义建立更深刻的理解。

首先，针对超声心动图检查，要求学员常规到超声心动图室进行轮转，可以独立操作，熟练掌握常见心脏切面的采集，熟悉常见心脏疾病的诊断标准。科室配备多台掌上超声，要求二线医师及介入中心医师能随时对患者的心脏结构及功能做出评价，提高临床诊疗水平，特别是在急诊情况下对心衰的鉴别、心包填塞的确诊、心肌梗死机械并发症的鉴别等方面取得了显著的效果。其次，鉴于心脏CT近年来在临床应用中的不断推广，心脏介入中心配备了新一代的双源CT，要求学员轮流到心脏CT室轮转，在具有影像操作及诊断资格医师的指导下，参与到从图像采集、图像后处理分析到得出诊断、指导临床全过程中，从而对冠脉狭窄的诊断标准、心脏结构功能的评价、降低放射剂量、造影剂用量及伪影的鉴别均有了深入的了解。

4 突出病例教学法与基于问题教学法的交叉应用

4.1 CBL教学

CBL教学是所有医学教育的基础。通过对病例的分析，启发学员的诊断思维，培养学员独立思考及分析能力。通过病例讨论，提出问题，解决问题，将抽象理论知识与临床问题联系起来，培养学员实际临床能力，改变高分低能的现象［3-5］。

心内科庞大的病人群包含了各类典型病例、罕见病例及疑难病例，强大的整体实力可以提供完善的影像学检查手段，先进的PACS系统保证了各种影像结果的获取。首先，每周至少组织一次全科教学查房，挑选有教学意义的病例，要求学员自己厘清诊疗思路，收集各类影像资料，准备幻灯汇报，提出临床问题，提交全科讨论。每个讨论病例均进行多媒体展示，现场共同阅读患者的超声心动图、心脏CT、冠脉造影的结果，甚至包括心脏MR、腔内影像学资料(IVUS、OCT，等)、心肌核素等图像。由专业医师结合影像，针对病例进行分析讲解，学员在病例的学习讨论中掌握了更多的心脏影像学知识。在临床问题的讨论中，主动去思考问题，对诊治过程中各种影像手段的应用有了更深刻的了解，并通过专家点评过程，对病例的理解及诊疗思路上得到提升，教学效果显著。其次，每周举行一次心脏介入中心阅片会，由心脏介入专家主持，学员自行挑选介入中心一周以来的典型病例，综合心脏CT、冠脉造影、腔内影像学(IVUS、OCT、FFR)，甚至包括心脏MR及SPECT的资料进行复习，对诊断及介入治疗策略进行讨论，制定下一步治疗计划。学员在整个病例的诊疗过程中，深入了解各种心血管影像学技术在临床中的应用价值。

4.2 PBL教学

基于问题的学习模式(PBL)最早是由美国神经病学教授Barrows于1969年在加拿大的麦克马斯特大学医学院首先试行的一种新教学模式。但由于它符合以学员为中心的自我引导学习的建构主义学习理论，很快就扩展到包括教育学院、商学院、工程学院等各个教学领域，已成为国际上较为流行的教学方法。PBL的基本特征是以问题为基础，以学员为主体，以小组讨论为形式，以教师为导向，并围绕某一医学专题或具体病例的诊治进行研究。通过解决这些模拟现实课程中的问题，使学员在解决问题的过程中提高解决问题的能力和实现知识的意义建构过程［6-8］。

依据轮转岗位的不同，将学员分为临床组、超声组、心脏CT组及介入组，等。每组由1名专业的带教教师具体负责教学，并选1人担任组长，带教教师依据处理的特殊病例或心脏影像学中的重点问题，每周布置1个专题。例如:心脏CT伪影的鉴别、冠状动脉造影的结果判读、超声心动图应用于心脏在同步化治疗中的新进展、MR心肌灌注成像的临床意义，等。学员自己查阅教材、文献，先自己学习，定期召开小组讨论会，由1人负责汇报，其他人员补充，最后带教教师进行点评、总结。通过这样的主动学习过程，学员可以带着问题来学习，主动进行思考，也有了展示自己的舞台，增强了自信心，调动了学习的积极性。学习到的知识能即时应用到临床实践中去，与CBL教学方法有机的结合到一起，效果显著。

5 体会与思考

心血管影像学教学在心内科的培训体系中还是一项新兴的科目，在国内没有成熟的经验可以参照，但心血管影像学对临床的重要性已不言而喻。该中心发挥自身影像学方面的专长，初步探讨了心血管影像学培训的模式及实施方法，取得了显著的成效。随着影像学教学的不断深入与学员的不断增加，教学模式及实施方法将得到不断的完善与提高。

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