构建更有效的医疗纠纷第三方调解机制*

武海波，张妮洁，黄奕祥

（中山大学公共卫生学院，广东 广州 510080，787945704@qq.com）

构建更有效的医疗纠纷第三方调解机制*

武海波，张妮洁，黄奕祥**

（中山大学公共卫生学院，广东 广州 510080，787945704@qq.com）

通过对我国目前非诉讼纠纷解决机制的形式和存在的问题的研究与讨论，分析了第三方调解机制的特点和优势，对比并借鉴了国外发达国家的先进经验，提出了构建更加有效的医疗纠纷第三方调解方式的政策建议：制定相关法律；要全面引入并强制推行医疗责任险；建立“医调委”与医疗责任保险机构的衔接机制；完善“医调委”的队伍和制度建设。

医疗纠纷；第三方调解机制；非诉讼纠纷；人民调解委员会；仲裁

2007年初，中国医师协会从全国抽取115家医院进行了“医闹”方面的调查。结果显示，2004～2006年期间，医闹发生的比例分别为89.58%、93.75%和97.92%，每家医院平均发生医闹的次数分别为10.48次、15.06次和15.31次，次均直接经济损失则分别达到20.58万元、22.27万元、30.18万元。［1］可见，我国医闹现象不仅严重且呈上升趋势，医闹和医疗纠纷已经成为社会稳定，特别是医院发展的重要影响因素。同时，医疗纠纷的应对解决手段——诉讼调解制度因为效率低下、缺乏公平等原因而失去了其应有的作用和社会公信力。

我国很多地区都在积极推行医疗纠纷的非诉讼调解机制。第三方调解机制作为非诉讼调解机制的一种改进方式，在这一过程中取得了很好的效果并开始得到社会各界的关注。然而第三方调解机制在解决医患纠纷中展现其很大发展潜力的同时，也存在着很多不完善的地方。因此，笔者认为，为缓解紧张的医患关系，探索一种行之有效的第三方调解机制来处理医疗纠纷是十分必要和紧迫的。

1 非诉讼纠纷解决机制

1.1 非诉讼纠纷解决机制的概念

非诉讼纠纷解决机制（Alternative of Dispute Resolution，ADR，也译作替代性纠纷解决）的概念源于美国，原来是指20世纪逐步发展起来的各种诉讼外纠纷解决方式，现已引申为民事诉讼制度以外的非诉讼纠纷解决程序或机制。［2］ADR的形式多种多样，主要形式有自行和解、仲裁、谈判及若干派生形式，解决纠纷是ADR最基本的功能。

1.2 我国目前非诉讼纠纷解决机制的形式和存在的问题

我国ADR形式主要有自行和解、行政调解两种形式。目前这两种形式在实际运行中存在以下几个实际问题：

第一，自行和解只需要医疗纠纷双方聚集在一起，自行协商解决即可，因无需第三方的参与，故成为医疗纠纷处理中成本最低的一种方式。但其主观性比较强，医患双方的平等地位难以通过公平合理的机制得到保障，医患双方在协商中一旦产生对立情绪，则会造成相互间的分歧太大而无法互让，多数最终达不成协议。

第二，行政调解本应是纠纷调解的一种可行方式，但在我国现有医疗体制下，公立医疗机构是卫生行政部门管辖的下级单位，这种制度设计存在着“管办不分”的角色冲突问题。因此，患者对卫生行政部门在医疗纠纷调解中能否保持中立信心不足，对行政调解的结果多数因不信任而不接受，即使达成调解协议也难以保证医患双方都自觉履行。

1.3 第三方调解机制

第三方调解机制由保险公司介入，基于原有的人民调解委员会经验，引入ADR的先进理念而形成的一种新型调解方式。它以社会公德为基础，以国家法律、法规、规章和政策为依据，在第三方的主持下，对纠纷双方进行劝说，促使他们互相谅解、进行协商，自愿达成协议、消除纠纷的活动。［3］根据第三方调解的主体不同可以将其分为广义第三方调解和狭义第三方调解两种，广义的第三方调解包括人民调解和法院调解、仲裁调解、社会调解；狭义的第三方调解有人民调解和社会调解，通常理解的第三方调解都是狭义的第三方调解。就医疗纠纷第三方调解而言，其依据和规则主要有我国颁布的各种法律文件和规范性文件、当事人之间的约定和合同、道德和习惯等。［4］

2 第三方调解机制的特点和优势分析

2.1 第三方调解机构具有较强的中立性

中立性是第三方调解机制的最主要优势。要想发挥第三方调解机制的最大作用就必须要保持第三方调解机制的独立性，我国宁波模式在这方面做得比较好，调解机构与卫生行政部门、医疗机构没有隶属关系是在第三方的主持下进行的，容易得到医患双方的共同信任。

2.2 第三方调解机构调解程序灵活

由于采用了意思自治的原则，第三方调解机制中，当事人可以根据纠纷的具体情况对程序进行删减，越过那些繁琐而没有实际价值的程序。在美国，医患双方可以对调解员的条件、费用支付方式、会谈地点进行约定，这样可以带来时间、程序、地点上的灵活，解决纠纷的成本可以降低，节约大量的时间成本和经济成本，极大的方便了当事人解决纠纷。

2.3 第三方调解机构资金来源多样化

我国的宁波市、天津市、北京市的调解机构的工作经费由政府给予保障，宁波市医疗纠纷理赔处理机构的经费来源于医疗责任保险保费，政府每年［5］拿出医疗责任保费的20%作为保险理赔机构的经费。在美国，医疗纠纷调解委员会的费用分为两部分，当调解为强制性调解时费用由卫生保健组织承担，如果双方一致同意时费用由双方共同承担。德国医疗纠纷解决小组所需费用由医院管理机构支付，澳大利亚健康投诉管理委员会费用由州政府承担。由于我国各地区经济发展不平衡，所以多样化的资金来源渠道更有利于各地区第三方调解机构选择适合自己地区的筹资模式，方便第三方调解机制的落实和推广。

3 我国医疗纠纷第三方调解现状

截止2009年11月，全国已有16个省、自治区、直辖市的56个地市开展了医疗纠纷的第三方调解工作。从实施的效果来看，建立的独立于医方和患方的第三方调解机制，为医患双方搭建了一个中立公正的沟通协商平台，一些地方还开展了以医疗责任保险为基础的医疗纠纷人民调解工作，引入了医疗纠纷人民调解机制和医疗纠纷赔偿风险分担机制。

本文根据各地区医疗纠纷第三方调解机制所依据的核心机构以及运作方式的不同，将现有的方式分为三类：专业机构主持的调解、人民调解委员会主持的调解和依附于仲裁机构的调解方式。

3.1 由第三方专业机构主持的调解

专业组织调节处理模式是依托专业学术协会，聘请退休的医学、法律、心理和管理方面的专家组成调节处理模式队伍，接受卫生行政部门、医疗机构和医疗责任险承保公司委托，对医疗纠纷进行调解。2005年12月，济宁市成立了医患维权协会，整合现有医疗纠纷解决方式，将医疗事故鉴定、司法鉴定等责任认定机构、人民调解、行政调解、法院调解、仲裁、诉讼等多种医疗纠纷解决方式和协会有机结合，提供多元化一站式便捷服务。［5］专业调解方式具有调解迅速、服务免费的优点，便于患者在最短的时间内获得赔偿，但其中立性仍然不够而受到社会特别是患者的质疑。

3.2 医疗纠纷人民调解委员会主持的调解

2008年宁波市采用了医疗责任保险理赔机制和医疗纠纷人民调解机制相结合的调解机制。医疗责任保险理赔机构受医疗机构全权委托与患者进行理赔协商，理赔协商不成，再由医疗纠纷人民调解委员会进行调解，调解会调解达成的赔偿由医疗责任保险理赔机构负责。［6］当保险理赔处理机构接到患方索赔超过1万元以上的医疗纠纷后，参与医疗纠纷处理，负责理赔相关事宜。医疗纠纷人民调解委员会独立于卫生行政部门之外，故其调解的中立性较好，同时因服务免费使得调解具有社会公信力而且提高了调解效率。

3.3 依附于仲裁机构的调解方式

依附于仲裁机构的调解是一些地方在解决医疗纠纷过程中的创新，以天津市和深圳市的做法为代表。2006年天津市出台了《天津仲裁委员会医疗纠纷调解规则》，引入了医疗纠纷仲裁委员会调解机制。同年12月挂牌成立天津仲裁委员会医疗纠纷调解中心，并对医疗纠纷调解的方式、程序、时限、费用等事项做出了明确规定，为仲裁机构调解医疗纠纷提供了法律依据。这种调解方式具有准司法性的特点，而且立案快、效率高，又有保密性，但需收取调解费用。

3.4 三种调解方式的比较分析

通过比较分析，如表1所示，可以发现宁波所采取的医疗纠纷人民调解委员会（简称“医调委”）处理方式是比较理想的，也是目前在全国影响较大的。国家卫生和计划生育委员会拟对宁波的方式给予重点指导和扶持，并将其作为“政府主导的医疗纠纷综合调解试点”。

表1 三种医疗纠纷第三方调解方式的对比分析

4 我国“医调委”与国外医患纠纷第三方调解机构的对比分析

“医调委”是否更加有效呢？下文从调解流程、调解经费来源、调解机构人员构成等几个方面将其与美国、德国、澳大利亚等国医疗纠纷第三方调解方式的类似机构进行对比分析。

4.1 调解流程

在美国一旦发生医患纠纷，第三方调解是诉讼前必经的程序，美国医疗纠纷调解委员会对调解提出了八项建议，对调解程序和规则进行约定，包括发言机会、发言程序等作出具体说明。在德国发生医患纠纷，患者可以选择诉讼或专家小组进行调解，专家小组判断能否对纠纷进行调解，然后将案件送到专家小组评审得出结论，如果双方一致同意结论就由保险公司进行赔付。［6］澳大利亚健康投诉管理委员会分为评估部门和调解部门，评估部门将不严重案件交给调解部门进行调解，调解部门派调解员作为独立的中间人当作第三方调解，调解成功的话达成一个书面协议。我国宁波地区的“医调委”对患方索赔金额有一个要求，当索赔超过1万元后调解机构参与到纠纷调解中。从调解流程上来看，我国宁波和澳大利亚健康投诉管理委员会相对做得比较合理——“医调委”事先都对调解对象有一定的要求。这样可以提高调解成功率，也有利于节约社会资源。调解流程相对简单，也更有利于在现实中具体执行下去。除美国外，其余国家发生医患纠纷后医患双方可以自由选择诉讼或是第三方调解。

4.2 调解经费来源

在美国，如果管理型卫生保健组织将调解作为强制调解，调解进程中的费用（调解申请费和调解人补偿及费用）应由该组织承担。如果双方一致同意利用调解，调解费用由双方平均承担或按照双方的协议进行承担。调解员的收费不取决于具体的调解结果。在澳大利亚所有调解费用都有州政府承担，所有工作人员都有正式编制。德国医疗纠纷解决专家小组的办公调解费用有医疗责任保险公司支付。宁波“医调委”的补贴费用由财政予以保障，这点与澳大利亚相同，在一定程度上保证了调解机构的正常运行、中立性和公信力。

4.3 调解机构人员构成

在美国的调解员应当具备医疗专业知识和实践能力，以便将医疗专业知识与纠纷调解结合起来，同时必须遵守行为标准规范。在收到调解请求后，管理者会安排调解员进行调解，参加者会获得调解员的个人信息。调解员如果不能得到各方的认可，将不能参与调解。澳大利亚的调解部门有20名独立的调解员作为第三方来处理健康投诉，调解员必须参加培训，不一定有医学背景但大部分都有法律背景。德国的专家委员会成员中则要求有一名法律专家担任主席，还要有两名医学专家，其中一名专家的学科专业必须与该起纠纷所涉专业相同。我国宁波的“医调委”也聘请了一定数量的医生、法律专家组成专家库，为调解工作提供专业技术咨询服务。因为调解工作与调解员的个人素质密切相关，医疗纠纷的调解组织一定要有医学专业和法律专业背景的人参与，这样才能保证其调解组织的专业性。就其专业性而言，德国和我国宁波在调解机构的人员构成方面更好一些。

综上所述，我国宁波地区的第三方调解机制，无论从调解流程、调解经费来源上，还是从调解机构人员的构成上都不比国外第三方调解机构差，甚至还有比其更加合理的地方，但是我国第三方调解机构对我国医患纠纷调解的影响力却没有国外这些国家第三方调解机构的影响力大，不如其更加得到社会的认可。除了制度的科学设计之外，其他约束条件在一定程度上也影响了第三方调解机构的有效运作。如德国的诉讼制度设计和社会保障制度的相对完善，美国法定的仲裁前置程序和日本医疗责任保险的更加完善。

5 完善我国“医调委”制度的做法

对比分析国内外医疗纠纷的第三方调解方式，对于探索、建立和完善我国的医疗纠纷处理制度具有理论和实际的双重意义。宁波方式在实践中效果相对最好、机构和制度建设相对成熟。如《宁波市医疗纠纷预防与处置暂行办法》对赔偿流程、赔偿标准进行了规范，“1万元”的规定使得赔付更加理性，防止患者漫天要价和国有资产的流失。按理说，“宁波模式”应该具有很强的操作性和可推广性。［7］但在实际中，各部门的相互配合在促进公平性的同时也产生了新的问题。如我国尚无相应的法律明确“医调委”的机构性质、职能、权利和义务、法律地位和财政保障政策，这严重影响了“宁波模式”的推广。因此，笔者有如下建议。

5.1 制定相关法律

我国第三方医疗纠纷的调解机制在发展过程中面临着很严重的法律冲突问题，许多地方都是以制定的地方规章来作为依据，但地方性规章的法律效力是低于目前普遍依据的国务院《医疗事故处理条例》，在法律效力不对等的情况下会造成第三方调解机制很难在全国范围内推行下去。［8］我国现行的法律在处理医疗事故引起的医疗赔偿纠纷时存在着法律二元化的现象，解决医患纠纷时依据的《民法通则》与《医疗事故处理条例》的规定也存在着一定的差异甚至冲突。因此，国家应该有必要通过调整立法以协调、整合医疗纠纷调节处理的法律依据，为第三方调解机构调节处理医疗纠纷的赔偿标准做出具体规定。

5.2 要全面引入并强制推行医疗责任险

医疗责任保险可以通过提高投保率从而实现大数法则分散风险，医疗责任保险作为第三方赔偿机制，能够有效地减轻医疗机构和医务人员的赔偿责任，降低医疗机构和医务人员的执业风险，是解决医疗纠纷的有效手段。

我国各地经济发展水平有很大差距，对于一些经济欠发达的地区来说，地方政府很难有足够的财政投入来维持第三方调解机构的正常运行。如果通过政府立法，强制医疗机构购买医疗责任保险，即可以保护医院和医生的正常权益，又可以保障第三方调解机制经费提供。［9］

5.3 建立“医调委”与医疗责任保险机构的衔接机制

医疗纠纷第三方调解是医疗纠纷解决方式中的一种具体形式，如果仅靠第三方调解不能完全解决所有医患纠纷。我国宁波地区将人民调解机构和医疗责任保险进行结合，有效发挥了每种解决方式的优点，实现了优势互补。在现有情况下为完善人民调解委员会和医疗责任保险机构的有效衔接我们应该建立医患纠纷第三方调解的标准流程。［1］

5.4 完善“医调委”的队伍和制度建设

由于医疗纠纷的调解的专业性，在调解过程中，需要涉及医疗管理、医学专业、法律和心理等专业人才来参与到调解过程中。目前，我国各地区的第三方调解机制还处于初步阶段，在调解过程中面临着人才不足、内部管理制度不健全等问题。我国目前第三方调解的人才多是从各部门聘请的退休人员，没有固定的人才培养队伍渠道。因此，应该建立一个好的人才培养机制，采取措施提高工作人员的工资收入、提供进修学习的机会，完善“医调委”的人才培养的制度建设。

［1］ 王将军，曹艳林，郑雪倩，等.我国医疗纠纷第三方调解机制的理论探讨［J］.中国医院，2012，16（7）：2-4.

［2］ 黄利鸣，王建强.第三方调解机制在处理医疗纠纷中的运用［J］.中国医院，2010，14（5）：40 -42.

［3］ LeAnna M，DeAngelo.Mediation in Health Care Settings：Some Theoretical and Practical Concepts［J］.Journal of Clinical Phychology in Medical Settings，2000，7（2）：133-139.

［4］ 郑雪倩，高树宽，王将军，等.我国部分地区医疗纠纷第三方调解机制调查分析［J］.中国医院，2012，16（7）：16.

［5］ 张泽红，徐伟民.宁波市医疗纠纷第三方调解机制［J］.中华医院管理杂志，2009，25（10）：10.

［6］ 曹艳林，王将军，郑雪倩.部分国家医疗纠纷第三方调解经验分析［J］.中国医院，2012，16（7）：8-10.

［7］ 黄利鸣，王建强.第三方调解机制在处理医疗纠纷中的运用［J］.中国医院，2010，14（5）：40 -42.

［8］ 刘伟宁.医疗纠纷第三方调解的模式分析及构建［J］.中国卫生法制，2011，19（3）：39-45.

［9］ 杨自根，张新华，汪丽青.国内外医疗纠纷非诉讼解决机制的比较研究［J］.健康研究，2010，30（3）：183-186.

〔修回日期2014-11-23〕

〔编 辑 冯世清〕

Establish a M ore Effective Third Party M edical Dispute M ediation M echanism

WU Haibo，ZHANG Nijie，HUANG Yixiang
（School of Public Health，Sun Yat-sen University，Guangzhou 510080，China，E-mail：787945704@qq.com）

This paper analyzed the advantages and disadvantages of The third partymediation mechanism through the research and discussion on non-litigation dispute resolution mechanism in China and the existing problems and learn from the advanced experience of foreign countries，then put forward policy proposals to build amore effective third partymediation ofmedicalmalpractice：formulating relevant laws；comprehensive introduction and enforce themedical liability insurance；setting up medical committee and cohesivemechanism ofmedical liability insurance institutions；improving the system of“medical committee”team and construction.

Doctor-patient Dispute；The Third Party Mediation Mechanism；Non-litigation Dispute；The People's Conciliation Committee；The Arbitration

R-052

A

1001-8565（2014）06-0841-04

2014-05-13〕

*项目来源：广东省科技计划项目（2011B031800157）和中山大学教学改革课题（2012年第86号项目）资助

**通讯作者，E-mail：huangyx@mail.sysu.edu.cn