临床技能考核多媒体系统在儿童口腔专业的应用

杨 媛，张 笋，彭楚芳，朱俊霞，刘 鹤，秦 满

(北京大学口腔医学院，北京 100081)

医学是一门实践性很强的学科，只有熟练掌握了相关的临床技能才能很好的服务于患者。因此，在医学生培养过程中，除了知识、态度外，临床技能的培养极其重要，它是医学生从事临床实践活动必须具备的能力。根据教育部卫生部发布的医学教育标准，医学生需要掌握的临床技能共包括13种能力，涵盖了医疗工作的各个方面[1]。现代临床技能考试通常至少包含以下4个方面：(1)采集病史，体格检查，接待患者；(2)提出辅助检查项目，并能够解释结果；(3)提出诊断并学会鉴别诊断；(4)提出系统的诊疗计划，诸如书写并报告病历、开具处方等各种临床实际工作中需要的技能都在考试之列。如何客观、有效地测量临床能力，一直是国内外医学教育界研究的问题。

一、传统临床技能的评价方法

传统的口腔临床实践考试以笔试和病人椅旁考试为主，是应用最为广泛的临床技能评估方法。但是，传统考试目前所面临的问题是：(1)笔试仅能够考察临床推理，难以考核操作技能，此外考生答题有猜对的可能。(2)椅旁考试存在内容随意性大、评价方法主观性强的缺点。由于临床病种不同,病情千差万别,不同患者体征的差异性很大,考核缺乏一致性和公平性。(3)可供考核的病例渐少。随着经济的发展迅速,人们的学识和生活水平明显提高,患者的自我保护意识不断增强,对医学临床教学产生一定的负面影响,依赖于临床病人的传统椅旁考试形式已经不能适应现代医学教育发展的需要[2]。

二、临床技能考核多媒体系统的制定和实践

随着科技的发展与社会的进步，信息技术已经逐渐渗透到各行各业。计算机技术的迅猛发展,为临床技能考核和评价方法的研究提供了新的契机。北大口腔医院儿科教学组将计算机模拟技术融合到医学教育之中,建立了符合口腔医学教育实际、操作性强的临床技能考核系统。该系统利用多媒体技术真实地模拟临床环境,能够多角度、多方面考核学生的临床基本技能。我们将临床技能考核多媒体系统应用于03和04两级八年制学生的临床第一阶段实习考核，对学生临床能力评价进行了初步的实践。

(一)临床技能考核多媒体系统的制定。

临床技能考核的全部病例由儿科教学组的教师组织实施。教学组的医师具有多年丰富的临床经验和教学经验,老师在临床上亲自接诊患儿并收集相关资料，详细询问患儿病史,进行全面细致的口腔检查和必要的辅助检查,做出初步诊断,制定治疗计划。在征得患儿家长同意的情况下,采用数码相机收集患儿口内牙齿牙列的情况,包括口内照片、牙片,记录检查结果,书写病历。资料整理后,制作多媒体幻灯片,包括文字、照片和视频资料等。

用于临床技能考核的所有病例的设计都按照教学大纲要求,从临床医疗的实际出发。每个病例都包含深龋、牙髓炎和根尖周病三大类疾病,因为上述三种疾病的鉴别诊断和治疗方案的制定都比较困难,可以全面考察学生对理论知识的掌握和运用情况，是教学内容和考核的重点。

(二)临床技能考核多媒体的教学实践。

每组轮转的学生约5-6名，每次考试使用一套试题(病例)。学生抽签决定考试次序，考核结束的学生留在考试教室内，以防相互交流使考题泄漏。考核成员由以上两名教师和一名教辅人员组成。

1.病史采集和口腔检查。采用多媒体技术在电子屏幕上显现患儿就诊的一般情况，包括主诉、现病史、过去史；然后呈现患儿的上下颌合像、正中咬合和左右侧方咬合共5张临床拍摄的照片以及牙齿X线根尖片。多媒体电子资料学生可反复查看。

2.提出诊断和鉴别诊断,制定治疗计划。学生阅读病例后，要对病例进行全面的病案分析，进行口头汇报,提出病例的诊断及其依据。若诊断依据不充分,还需要做什么补充检查或是诊断性治疗,相关的鉴别诊断是什么,再根据诊断确定相应的治疗计划。

3.回答问题。每个病例的最后附有围绕该病例可能出现的并发症以及术后注意事项的相关问题，要求学生在规定的时间做出回答。

4.书写病历。在以上全面分析的基础上,由学生各自撰写门诊病历一份,既考查模拟诊疗教学的效果,又考查学生病历书写的基本技能。

(三)考核成绩。

临床技能包含了在日常诊疗活动中，正确的应用沟通技巧、知识、操作、技巧、情感以及价值观等的能力[3]。因此，对学生临床能力的考核由两个方面组成：一方面考核学生搜集病史、口腔检查、制定临床计划的临床思辨能力；另一方面考核学生与患者进行交流的临床技巧。考试成绩为各项得分的累加。

三、教学效果

我科实施多媒体临床技能考核以来已取得很好的效果。对03和04两级学生应用的问卷调查表明，98%的学生认为该考试形式新颖、内容丰富、锻炼多、收获大。90%学生认为多媒体临床技能考核使考核更加公平客观，能使临床能力得到了更全面的展现。临床带教教师反映,接受新考试方法的学生在第二阶段的临床实习中的综合能力、临床思维及解决问题能力有了明显进步,对儿童口腔专业的常见病有了更好的理解和掌握。

四、体会与思考

带教教师和学生直接面对病人进行的椅旁考试是国内外医学界应用历史最长的临床综合能力考查方法，至今仍在被广泛应用。它能较真实、全面地反映学生临床思维能力和处理病人的综合能力以及对临床基础知识的理解和应用；但随着病人自我保护意识的逐渐增强，这一传统方法已很难适应现代医学教育发展的需要。多媒体临床技能考核的特点是不受病源限制，能解决目前临床考试病例不足、病种不全的困难；而且避免了临床挑选病人的随机性，可以设计适合不同实习阶段要求的教学病例；还能实现临床教学的资源共享。学生的口头汇报和面对面交流不仅提高学生的临床思辨能力，还能提高学生的语言、文字表达能力和应变能力等，增强学生与患者交流的自信心，为第二阶段的临床实习打下基础。

但是，在教学实践中也发现存在的一些问题，主要是病例的选择和设计有待改进。因为病例都是从临床实际中选用的,存在有些问题设计不够严谨、疾病变化过程较为简单、临床照片显示不全面等不足。还存在的问题是个别学生未能很好地适应这种新的考试方式。

总之,临床技能考核多媒体系统的应用,缓解了目前临床考核病例不足、病种不全的困难,实现了临床教学资源的共享,为口腔医学生培训和考核提供了很好的平台,对提高医学生的临床教学质量将起到一定的积极作用。但是，多媒体临床技能考核在儿童口腔专业的应用目前还处于初步阶段,下一步我们将进一步改进、完善考试系统,实现更科学、更全面的临床能力评价。

[1]孙宝志，赵玉虹.用医学教育学[M].北京：人民卫生出版社，2011：256-268.

[2]徐正梅,沈洪兴,陈 智,等.临床技能考核多媒体系统的应用[J].解放军医院管理杂志，2009，16(5):493-494.

[3]Epstein RM,Hundert EM.Defining and assessing professional competence[J].JAMA，2002,287(2):226-35.