应用Mini-CEX评估方法辅助八年制医学生普通外科教学的效果评价

高鹏骥，高 杰，胡志平，陈 雷，王福顺，朱继业

(北京大学人民医院，北京 100044)

在教学过程中，如何对医学生的临床综合能力进行有效而科学的评估是贯穿八年制医学生普通外科临床轮转教学全过程的工作，也是评价教学质量的重要内容。与年度考核和结业考核不同，过程评价侧重于对医学生在真实临床工作环境中的综合能力和实际运用能力的考查[1]。迷你临床能力测评(Mini-Clinical Evaluation Exercise，简称Mini-CEX)具有综合评价性高和简便可行的优点[2]。Mini-CEX方法在国外医师培训，包括学校教育和住院医师培训中已有较为广泛和成熟的应用[3]，但在8年制医学生临床轮转教学中的应用尚未见报道。

一、对象与方法

(一)研究对象与分组。

将参加普通外科临床轮转教学的14名八年制医学生在开始轮转前随机分为对照组和实验组。对照组采用传统的带教方式，实验组根据Mini-CEX评价结果进行个体化的教学指导。

(二)评价内容。

Mini-CEX评价的基本框架包括7个项目[4]：面谈技巧、身体检查、专业素养、临床判断、谘商技巧、组织效能和整体表现。

面谈技巧主要考察医学生能否鼓励患者讲述“故事”(即广泛的叙述病史)，有效的利用问题或引导来获得所需的正确而足够的信息，对患者的情绪及肢体语言能适当的回应；身体检查主要考查医学生能否有效合理的操作，根据病情进行针对性的检查，适当而审慎的处理患者的不适；专业素养主要考查医学生是否能够对患者表示尊重、怜悯和感同身受，使患者建立起信赖感，理解并满足患者对舒适、受尊重、保密和渴望得到专业信息的需求；临床判断主要考查医学生能否制定适当的处置方案，充分考虑手术方案的利弊；谘商技巧主要考查医学生能否合理的解释检查或治疗的依据并获得患者认可，对患者进行健康教育和引导；组织效能主要考查医学生能否按优先顺序处置患者，处置及时且适时，历练而简洁；整体表现是基于上述几个项目对医学生的表现进行综合的判断。

(三)评价方式和结果判定。

医学生不被告知将接受测评，而是在日常临床实践培训过程中不知情的情况下接受评估。评估的时间为医学生进入普外科轮转后的第一周和结束轮转前的一周。评估项目中一般工作能力的评价由一名固定的高年资主治医师进行评估，与患者感受密切相关的项目将结合对诊疗患者的访谈进行评估。Mini-CEX评价项目中的每个项目按照1分至9分自低向高设置分数，并将评分结果分为三个分数档：1-3分为“不满意”，4-6分为“满意”，7-9分为“优秀”。

二、结 果

两组学生在开始普通外科临床轮转教学时的面谈技巧、身体检查、专业素质、临床判断、谘商技巧、组织效能、整体表现的平均分分别为6.1±0.9、5.4±0.53、6.1±0.37、6.3±0.76、6.6±0.98、6.3±0.76、6.1±0.69和6.0±0.82、5.1±0.69、5.4±0.79、6.0±0.58、5.9±0.90、6.3±0.49、6.0±0.58，两组之间的差异没有统计学意义；在临床轮转结束时实验组的得分为7.6±0.97、7.3±0.95、7.9±1.21、8.1±0.90、8.1±0.69、7.9±0.69、8.0±0.58，显著高于对照组的6.6±0.78、6.0±0.58、6.0±0.81、6.1±0.38、6.6±0.79、6.9±0.69、6.4±0.79，两组之间的差异具有统计学意义。

三、讨 论

Mini-CEX方法是基于工作环境的评价方法(Workplace Based Assessment，简称WPBA)中的一种。WPBA被公认为是评价医生执业能力的科学的评价方法[5-6]。Mini-CEX基于真实临床环境和处置真实病人，能够快速而直接地考查医学生核心临床技能，能够更加科学的反应

受评者的实际能力。它的核心指标简洁而明确，评价者只要熟悉各评价项目的观察指标，就能够很容易的掌握Mini-CEX评价方法，并在15-20分钟内完成评价表。而各项目中的观察指标均基于作为临床医生的评价者的实际工作，并日常使用，因而易于掌握。

我们在开展本研究前曾初步分析了Mini-CEX对普外科临床轮转医学生进行评价的效果，发现这一评价方法能够全面获得医学生在问诊技巧、操作技能、专业技师和沟通技能等方面的情况。因此我们提出了根据Mini-CEX评价结果制定个体化的指导方案的教改课题，希望能够借此提高医学生普通外科临床轮转教学的效果。

在研究中，我们通过随机分组的方式保证了实验组和对照组在开始教学前的基线Mini-CEX得分基本相同在教学结束时，虽然接受传统带教指导的对照学生在各个方面的得分均有显著提高，取得了较为理想的教学效果。但是接受个体化指导的实验组学生的得分更为优异，显著高于对照组。这一结果提示我们，在传统的带教模式下，带教老师通常并不了解每一个学生的具体情况，往往采取针对临床病例传授临床知识和诊治经验的方式进行教学。学生更多的获得是个别疾病的诊疗知识，临床能力提高不是非常明显。

通过Mini-CEX对学生进行评估有助于带教老师了解每一个学生的特点，从而可以针对每个学生的特点进行个体化的带教，例如对于面谈技巧、谘商技巧欠缺的学生，可以重点指导其进行病史询问和病情沟通，对于身体检查和专业素质较差的学生，可以重点指导其加强专业知识和检查手法的学习。这种个体化的训练显然可以取得更好的教学效果。

当然与传统的带教方式相比，应用Mini-CEX辅助教学需要更多的带教老师的参与，并且对带教老师的能力和投入的精力提出了更高的要求，值得我们在今后的工作中进一步探索和完善。

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[3]Malhotra S,Hatala R,Courneya CA.Internal medicine residents’ perceptions of the Mini-Clinical Evaluation Exercise[J]. Med Teach，2008，30(4):414-419.

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[5]Swanwick T,Chana N.Workplace assessment for licensing in general practice.Discussion Paper[J].British Journal of General Practice，2005，55(515):461-467.

[6]Wilkinson JR,Crossley JG,Wragg A,et al.Implementing workplace-based assessment across the medical specialties in the United Kingdom[J].Med Educ，2008，42(4):364-373.