妇产科教学中“自我解释—临床推理”模式应用探索

易跃雄，郭遂群，万 波，刘 艳，刘雪平，张 易

(南方医科大学第三附属医院，广东 广州 510000)

医学作为一门内容繁多、课程复杂的学科，在学习中如何充分利用有限的时间，合理安排课程，提高学习有效性和自主性，成为了医学教育所关注的焦点[1]。在我国医学教育模式中，PBL[2]、TBL[3]及CPPT[1]等教学模式均在为此问题进行探索和改革。

在现阶段下，临床教学只注重医学知识的记忆，而忽略了知识之间的网络结构及相互联系，导致学生在面对病例时仍无法有效联系所学知识从而准确诊断。自我解释(Self-explanation)[4]和临床推理(Clinical reasoning)[5]教学模式的提出，使医学教育从知识摄取形式转变为知识应用。

妇产科学是一门临床科学，不仅要求掌握扎实的基础知识，更要求具备准确有效解决问题的技能。以往研究表明“自我解释”与“临床推理”模式可有效提高教学质量[6]，因此我们将此两种模式结合应用于妇产科临床教学，以进一步提高教学质量，培养出更优秀的妇产科人才。

一、“自我解释”与“临床推理”教学模式的特点

自我解释模式在1989年由Chi等提出[4]，他们发现学习者在学习例子时，遇到每一个步骤都停下来试图跟自己解释，学习效果更佳。此后其定义为“在提供的信息中没有原原本本呈现的言论，也就是对新知识的一种推论”[7]。此模式着重于学生对所学知识的自我重构及吸收，而不仅仅是记忆。Ainsworth等[8]发现自我解释模式可进一步深入理解所学知识。当自我解释模式应用于医学教育后，对于不熟悉的病例时，学生可更准确的判断出可能诊断[9]。

然而，在临床工作中所面对的疾病并不一定表现出其典型特点，尤其遇到疑难病例时，仅记忆知识仍不足以解决问题。临床推理是通过问诊及相关检查结果，搜集、思考、质疑并整合相关信息以得出诊断和治疗方案的推理过程[5]。此教学模式着重于通过问诊形成初步诊断假设，并结合体格及相关辅助检查以验证。McMillan等[10]发现通过临床推理教学可使学生更紧密联合所学知识，反复假设及验证从而得出更准确的诊断及治疗方案。

二、“自我解释—临床推理”模式在妇产科教学中的实施

借鉴前期研究[6，9]，并结合现今实习制度，该教学模式设计为训练及检验两个阶段，各阶段持续一周。在训练阶段，首先向学生讲解相关妇产科临床知识，随即让学生用自己语言复述，然后教师反馈其准确性。随后提供一份约350字的包含典型特点的病例，教导学生通过主诉及现病史推断出可能的诊断及鉴别诊断，并结合体格及辅助检查验证其假设，训练阶段结束后进行一次仅有一个诊断及其典型特点的考核。在检验阶段，逐步减少病例的典型症状及阳性结果，以加强学生对所学知识的记忆和联系以及临床推理能力的训练。检验阶段结束后进行一次包含大于等于3个诊断及不典型特点的考核。

两个阶段的考核均为含有5个病例及100分制的面试。考核病例的编写及评分标准均参照OSCE标准进行[11]。为考察学生平时表现，教学及面试过程均在临床工作中进行。

三、“自我解释—临床推理”模式在妇产科教学中的优势

1.促进妇产科知识自我重构及吸收。

受传统应试教育体制影响，学生仅学习书本知识而非知识面的拓展与能力层次的提高，导致学生实践能力缺失。因妇产科理论知识繁杂[12]，自我解释模式可让学生根据自身记忆特点对这些繁杂知识根进行自我表述及归纳，从而更有效地重构所学知识并加以吸收，奠定更牢固的理论基础。

2.提高对复杂病情的诊断准确性。

妇产科疾病以多种疾病合并常见，如妊娠便可合并多个系统疾病。当病情越复杂时，诊断越难以明确，此时需不断地从病史中假设并辅以体格检查及实验室检查加以验证。丰富及组织良好的知识架构是临床推理的基础。前期研究发现，诊断不熟悉的病种可刺激学生形成更主动的思考及更多的自我解释，从而对学习起到帮助作用，尤其当情况较为复杂时，学习的效果更佳[9]。当面对复杂病例时，学生将重构及吸收的知识有效地联系起来，对患者的病情进行反复配对，进一步拓展思维，从而推理出更准确的诊断及制定出更佳的治疗方案。

3.提高学生的自学能力。

不可否认，错误的知识重构及推理可影响临床判断，但当学生能意识这些错误尝试并纠正后，可促使更有效率地学习。反馈机制在临床教学中起着重要的作用[1]，但妇产科由于患者较多，临床工作繁忙，学生的表现并一定能得到及时反馈。即使没有反馈，采用自我解释模式的学生也可得出较为准确的诊断[9]。因此，将“自我解释—临床推理”教学模式应用到妇产科临床教学中，可缓解临床工作与临床教学之间的矛盾，在不能及时反馈的情况下也可让学生进一步思考。此外，临床经验可促使医师从繁杂的病史中迅速抓住要点从而进行准确推理及诊断，学生在临床实习中不断获取临床经验，进一步意识及纠正错误，提高自学能力及改善自学效果，形成自主诊疗行为及自我判断思想。

四、小 结

医学教育的最终目的是培养医学人才，基于“自我解释—临床推理”的妇产科教学模式可帮助培养具有批判性思维和自主创新能力的新一代妇产科医生，但对该模式的应用效果仍需进一步探讨及研究。

[1]易跃雄，张 蔚，苏 钰，等.以培养自主学习能力为中心的妇产科学CPPT课程改革[J].西北医学教育，2010(4)：821-824.

[2]崔炳权，何震宇，王庆华，等.PBL教学法的研究综述和评价[J].中国高等医学教育，2009(7)：105-118.

[3]胡兆华，艾文兵，简道林.TBL教学模式的实施过程及其在我国医学教育中的应用现状和前景[J].中国高等医学教育，2011(8)：105-140.

[4]Chi MT，Bassok M，Lewis MW，et al.Self-explanations：How students study and use examples in learning to solve problems[J].Cognitive science，1989，13(2)：145-182.

[5]赵曙光，王旭霞，赵保民，等.临床推理研究进展[J].西北医学教育，2008(1)：16-17.

[6]Chamberland M，Mamede S，St-Onge C，et al.Students' self-explanations while solving unfamiliar cases：the role of biomedical knowledge[J].Med Educ，2013，47(11)：1109-1116.

[7]李伟健，王洁瑜，姜玉荣.自我解释的研究述评[J].宁波大学学报(教育科学版)，2006(5)：23-27.

[8]Ainsworth S，Loizou A. The effects of self-explaining when learning with text or diagrams[J].Cogn Sci，2003，4(27)：669-681.

[9]Chamberland M，St-Onge C，Setrakian J，et al.The influence of medical students' self-explanations on diagnostic performance[J].Med Educ，2011，45(7)：688-695.

[10]Mcmillan WJ.Teaching for clinical reasoning-helping students make the conceptual links[J].Med Teach，2010，32(10)：e436-e442.

[11]安淑媛，张 阳，刘 强，等.OSCE在临床技能评价中的应用[J].医学教育探索，2009(3)：251-252.

[12]易跃雄，张 蔚，苏 钰，等.探讨妇产科课程改革中配置实习卡的优势[J].中国高等医学教育，2010(1)：102-111.