重疾险产品的现状及展望

冯鹏程

(中国人寿保险股份有限公司 北京 100020)

重疾险产品的现状及展望

冯鹏程

(中国人寿保险股份有限公司 北京 100020)

重大疾病保险已成为商业健康保险的重要组成部分。本文介绍重大疾病保险的诞生、全球推广、产品类型和创新、功能作用，并对未来的发展进行了展望。

商业健康保险；重大疾病保险；等待期

1 重大疾病保险的诞生

南非是重大疾病保险的发源地。第一个具有现代意义的重疾产品出现在南非的保险市场。

当时南非没有基本医疗保险，患者医疗费用负担很重，部分患者术后经济陷入困境，无法维持后续治疗和康复。巴纳德博士认为医生是病人的“医学医生”，而保险则是病人的“财务医生”，很多时候，患者生命上“生存”了，而财务上却“死亡”了，应该设计一款新型保险产品，客户在确诊患有重大疾病的时候能够获得一笔保险金作为治病的费用，以期延长病人寿命，提高病人生活质量。

于是巴纳德博士与Crusader寿险公司合作，在1983年8月6日开发出世界上第一款重疾产品，作为寿险的附加险销售，对冠状动脉搭桥术、恶性肿瘤、急性心肌梗塞、中风等四种重大疾病提供保障。1990年，在南非所有销售的寿险产品中，含重疾责任的保单占有很高的比率，达到了60%。

重疾产品在南非推出后，大量的索赔发生在保单签发之后，针对这一现象，保险公司在重疾产品中设立了3至6个月等待期。在等待期内，保险公司对被保险人罹患保险合同约定的重大疾病不承担责任，一般只退还保费。南非的重疾产品一般都有生存期，生存期是指被保险人罹患重大疾病后，需要生存一段时期后才能领取重疾保险金。生存期的设立是有效区分重大疾病保险和寿险的重要标志，体现了重疾产品的“生存给付”。

2 重大疾病保险的全球推广

重大疾病保险问世后迅速在全球推广，据统计，目前有50多个国家销售重疾产品，每年的保费收入约200亿欧元，超过一半的保费产生于亚洲。由于国情不同，重大疾病保险在各国的发展各具特色，下面重点介绍重疾险在英国、加拿大、日本和中国大陆的发展情况。

2.1 英国

1985年，英国引进重大疾病保险，截至1998年，英国已售出225万份重疾保单。2002年一年重疾保单高达117万份，2010-2012年重疾销售量分别为53万份、55万份和56万份。重疾产品的赔付金额2012年达8.01亿英镑。

在英国，最初的重疾产品是作为寿险的附加险销售，产品主要有两种形式：一种是“基本重疾产品”，承保恶性肿瘤等6-10种常见的重大疾病。另一种是“综合重疾产品”，承保30多种重大疾病。这两种产品都包含完全永久失能责任。英国保险公司主要销售与住房按揭贷款相关联的重疾产品，重疾的保额与贷款余额相对应，当客户罹患重大疾病时由保险公司帮助偿还贷款。目前60%以上的重疾保单与贷款相关，超过20%的英国工薪人群拥有重疾保单。

2.2 加拿大

1993年，加拿大引进重大疾病保险，第一款重疾产品以主险的形式出现。为使产品对客户更有吸引力，保险公司引进返还保费责任，如果在保险期间没有发生责任，则保单到期时将返还保费。近年来，轻症责任在加拿大较为流行，一般将其设置为重疾保额的10%－25%。一些保险公司还提供附加值服务，如二次诊断、推荐医疗专家等。截至2011年，超过20家保险公司销售重疾产品，有效保单50万张，保费收入5.36亿美元。

2.3 日本

1993年，日本引进重大疾病保险并很快热销，前十个月就售出50万份保单。截至1997年，销售保单超过600万份。重疾产品保障的疾病范围包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞和中风等。保险公司主要销售特定疾病（恶性肿瘤）产品，包含恶性肿瘤、手术津贴、住院津贴等综合保障责任的产品较受市场的欢迎。

2.4 中国大陆

1995年，内地市场引入重疾险，最初也是作为寿险的附加险，保障7种重大疾病（恶性肿瘤、心肌梗塞、脑中风、冠状动脉搭桥术、尿毒症、瘫痪和重大器官移植术），1996年推出了保障重大疾病终身的主险产品。2003年，保监会规定，健康险不能设计成分红产品，使重疾产品集中于风险保障。2006年，保监会明确疾病保险是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。2007年，中国保险行业协会与中国医师协会合作开展重疾定义的制定工作，对最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范，同时其保障范围必须包括25种疾病中发生率最高的6种疾病，分别为恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、终末期肾病。

长期以来，我国一直没有自己的疾病发生率表，重疾产品的定价和法定准备金评估主要依靠再保险公司提供的国外发生率数据，一定程度上影响了重疾险的发展。2013年11月，保监会发布了《中国人身保险业重大疾病经验发生率表(2006-2010)》(以下简称重疾表)，其中包括6个必保病种经验发生率男性表和女性表、25个病种经验发生率男性表和女性表。重疾表的成功编制对于夯实行业发展基础，促进重疾产品创新具有深远影响。

2013年重疾险保费收入572亿元，同比增长21.1%，占健康保险总保费的50.9%，我国已成为全世界最大的重大疾病保险市场。

3 重大疾病保险产品类型和创新

重大疾病通常具有两个特征：一是病情严重，在较长一段时间内严重影响到患者及其家庭的正常工作和生活；二是治疗花费巨大，需要进行较为复杂的药物或手术治疗，需要支付昂贵的医疗费用。从各国发展来看，重疾产品已由最初保障3-7种疾病扩展至30种以上。有些产品除保障传统意义上的疾病外，也保障疾病状态、手术甚至失能等责任。

3.1 产品类型

从产品期限划分，重疾产品可分为定期产品（一般保障至65岁或70岁）和终身产品。从给付形态划分，重疾产品分为独立型、附加给付型和提前给付型。

3.1.1 独立型。主要针对重大疾病提供保障，不包含死亡保障，当被保险人在保险期间罹患约定重大疾病时，保险公司给付保险金，合同终止。若被保险人在保险期间死亡或未发生责任，责任终止，一些产品退还客户缴纳的所有保费。

3.1.2 附加给付型。作为寿险的附加险，当被保险人在保险期间罹患约定重疾时，保险公司给付重疾保险金，保单继续有效，被保险人身故时再给付死亡保险金。该产品的优势在于死亡保障不因重疾给付而减少，但保费较昂贵。

3.1.3 提前给付型。该产品包含重大疾病和死亡责任，当被保险人在保险期间罹患约定重大疾病时，提前领取一定比例的保险金额，剩余部分在被保险人身故时由受益人领取。如果被保险人没有发生重大疾病，则全部作为身故保险金。

3.2 产品创新

3.2.1 少儿重疾产品。1991年，英国Pegasus寿险公司在市场推出少儿重疾保障，最初是附加在父母的保单中，为年龄在6个月至21岁的孩子提供重疾保障。目前，有些保险公司将保险期延长至25岁全日制学生，有些保险公司还推出少年重疾主险产品，除了常见重大疾病外，对少儿白血病、再生障碍性贫血、脑膜炎等疾病进行保障。

3.2.2 女性重疾产品。由东南亚国家推出，主要针对女性的特定疾病（如宫颈癌等）提供保障。有些产品在保障女性的同时，还保障孕期并发症、新生儿特定手术和先天性疾病等。

3.2.3 老年重疾产品。韩国、新加坡、中国的一些保险公司陆续推出老年重疾保险。2014年4月，新加坡友邦公司推出老年癌症保险，该产品责任包括癌症、中风等33种重大疾病和初期帕金森症等7种轻症；在保单生效4年后，每三年提供体检责任一次，身故责任为保额的5%。投保年龄在40-70岁，保证续保到100岁，保险公司保留每年调整保费的权利，但将不会在个别投保人的基础上进行修订。

3.2.4 多次给付重疾产品。该产品可以提供两次甚至多次的重疾保障。一般将重大疾病分成若干组，组内疾病相关性较高，组与组之间相关性较低。被保险人罹患重大疾病获得赔付后，在间隔一定时间之后（一般为一年），再次罹患第一次所在组别之外的重大疾病，仍可得到保障。

3.2.5 分级给付重疾产品。此产品按照疾病的严重程度给付保险金。例如，恶性肿瘤按不同标准分为4级，1级时给付保险金额的25%，如果病情进一步发展为2级时再给付25%，直到完全给付保险金额。这一规定使给付更加公平，也降低了逆选择和保险费。

3.2.6 癌症产品。根据世界卫生组织统计，2008年癌症造成760万人死亡，约占所有死亡人数的13%。如果及早发现和接受治疗，可以降低癌症死亡率。如果提供适当治疗，有些种类的癌症，如儿童白血病和淋巴瘤，即使已经扩散，也有很高的治愈率。因此，在日本等国家，专门针对癌症保障的重疾产品销售占比较高。

4 重大疾病保险的功能作用

4.1 与传统寿险的比较

重大疾病保险与传统寿险产品最大的不同，在于它不是针对死亡后的给付，而是以疾病诊断为依据给付一次性保险金，使罹患重大疾病的被保险人在生存期间，有较多的资金完成疾病的治疗和康复，弥补因丧失或降低工作能力造成的收入损失，避免陷入财务困境，因此又被称为“活的保险”。可以说，寿险产品是对家人的财务保障，而重大疾病保险主要是对被保险人自己的财务保障，被认为是“改变生活模式”的产品。

4.2 重疾理赔金的用途

随着医疗水平的不断提高以及各种新药品的研制成功，使得原来不能治愈的疾病能较早发现并得到及时治疗，但由于各样原因，引发重疾的因素较以前增加，患者呈现年轻化的趋势。重疾本身也许并不可怕，可怕的是高额的治疗费用和收入损失。为解决这个问题，有的国家通过建立重疾保险，将理赔金应用于以下方面，以提高在这一阶段的生活质量，一是支付基本医疗保险报销之外的医疗费用，减轻患者医疗费用负担。二是提供照护和康复费用。三是维持生活费用。四是补偿收入损失等。

5 我国重大疾病保险未来展望

5.1 发展细化市场

根据消费者需求细化重疾产品，为客户提供更多的保障选择。

一是发展癌症产品。在日本等国家，针对癌症保障的重疾产品是市场热销产品。可以预计，癌症产品在我国也将成为重大疾病保险的主要形态。首先，癌症发病率高。根据《2013中国肿瘤登记年报》显示，按照平均寿命74岁计算，人的一生中患恶性肿瘤几率为22%。其次，癌症是重疾产品的主要索赔原因。在各国重大疾病赔付中，恶性肿瘤的赔付案件都位居前列。“中国人身保险业重大疾病经验发生率表(2006-2010)”显示，男性赔案中恶性肿瘤占比58.5%。女性赔案中占比75.3%。最后，癌症产品可以提高患者财务保障和生活质量。一些癌症早期发现治愈率高，即使处于晚期，也可通过良好的姑息治疗等方式缓解患者的痛苦。癌症产品可以在癌症确诊、治疗、手术以及癌症康复的不同阶段为被保险人提供强有力的保障。

二是轻症责任。由于承保的重大疾病数量越来越多，对一些并不严重的重大疾病一次性给付全部保险金，会降低被保险人罹患高费用重疾时的保障水平。一些保险公司将部分疾病设为轻症，单独设定较低的保额和给付次数（一般为一次），客户罹患轻症之后，对随后发生的重大疾病还继续提供保障，广受客户欢迎，未来发展空间较大。

三是女性重疾产品。统计显示，女性罹患的癌症除常见的肺癌、胃癌、肝癌外，特有的癌症为乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌和子宫内膜癌等。这些高发性的癌症都有治疗复杂、难度大、费用高等特点。随着女性经济地位和收入水平的提高，针对女性客户的特定保险需求越来越强烈，女性重疾产品市场较大。

四是老年重疾保险。老龄化是全球共同面临的问题，对于我国而言，这个问题更为突出。目前我国60岁以上老年人数量已超过2个亿，占总人口的14.9%。到2050年左右，老年人口将达到全国人口的三分之一。老年重疾市场空间广阔，需要开发适合老年人保障内容、保费适中、简化核保和风险可控的重疾产品。

5.2 从疾病保障为主向“疾病保障+健康促进”相结合

《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出，建立商业保险公司与医疗、体检、护理等机构合作机制，为参保人提供健康风险评估、健康风险干预等服务，这给重疾发展提供了方向指引。下一步，应积极开发“疾病保障＋健康促进”相结合的重疾产品，除为客户提供保险保障外，还提供重疾咨询、二次诊疗意见等服务，降低疾病风险，减少疾病损失，实现客户和保险公司的双赢。

5.3 适时修订我国疾病定义

英国保险协会每三年修订《重大疾病保险最佳操作指引》，以适合法律和市场的变化，确保与医学的发展保持一致。澳大利亚引入“定义调整条款”，保险公司可以检讨修改保险文件中使用的定义，以确保疾病定义能够保持使用恰当的医学术语和分类；考虑到有效的治疗方法及现代诊断程序；在未来包含被认为是适当的疾病；取消那些变得不再是严重的疾病。我国可以借鉴国外疾病定义的进展，并结合国内医疗技术和疾病诊断的最新应用，适时修订《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。

5.4 医学和诊断技术的进步、基因技术的发展影响重大疾病的经营风险

医学和诊断技术的进步总体上减少了重疾死亡率，但快节奏的生活方式、无规律的饮食、酗酒和非法药物的滥用等生活习惯对重疾发生率产生了负面影响。疾病发生率呈现增长趋势，在产品定价中应充分估计。

另外，基因检测技术在医学研究与应用领域中不断取得新的进展，一方面可利用基因检测技术分析预测人体患某种疾病的风险，做到疾病的早知道、早预防、早治疗。另一方面，如果基因检测技术成熟和广泛应用，将对重疾业务核保提出挑战。保险公司为了维护自己的商业利益，需要已做过基因检测的潜在客户公开自己的基因信息以决定是否提供保险和确定保险费，这将产生基因隐私权与知情权的冲突，基于基因缺陷而造成的基因歧视。英国现行规定对于客户保额超过一定金额（目前重疾保额为30万美元）且得到政府基因和保险委员会的同意之后才能使用基因检测结果。因此，对重疾险的长期影响值得深入研究，比如在什么条件下允许保险公司使用基因信息，如何使用基因信息和基因隐私权的保护，如何防止基因歧视并兼顾保险公司利益等。

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（本栏目责任编辑：尹 蕾）

Present Situation and Prospects for Critical Illness Insurance Products

Feng Pengcheng(China Life Insurance Company, Beijing, 100020)

Critical illness insurance has become an important part of the private health insurance. This paper introduces the birth of critical illness insurance, global promotion, product types, its innovation and function, and prospects its future development.

private health insurance, critical illness insurance, waiting period

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）9-62-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.9.18

2014-5-21

冯鹏程，中国人寿保险股份有限公司健康保险部，主要研究方向：商业健康保险。