关于重特大疾病保障的几个基本问题

文/王东进

关于重特大疾病保障的几个基本问题

文/王东进

党的十八大报告和十八届三中全会《决定》提出建立重特大疾病保障和救助机制（制度），而某办却又推出“大病保险制度”。这就在业界引起了迷思与困惑：二者是何关系，有何异同，哪种提法更准确更科学，如何选择实施路径，责任主体应该是谁，等等。众说纷纭，莫衷一是，直接影响到实施进程。为了把健全全民医保、增进人民福祉的好事办好，有必要厘清重特大疾病保障的概念逻辑、功能定位、路径选择、责任主体等几个基本问题。

一、新时期全民医保面临的新任务

随着全民医保制度的初步建立，广大人民群众的基本医疗得到保障，极少数社会成员（家庭）的重特大疾病保障与救助问题便逐渐凸显。党中央高屋建瓴、审时度势，在十八大报告和十八届三中全会《决定》中及时而明确地提出了建立重特大疾病保障和救助机制（制度）的要求，意义十分重大。这是新时期全民医保制度建设的一项新任务。

1.坚持以问题为导向原则的重要体现。我国从上世纪九十年代起进行医保制度改革，在短短十几年的时间里就基本建立起覆盖城乡13亿人口的全民医保制度，使绝大多数国民的基本医疗需求有了保障，这是令世人艳羡的奇迹。但也应该看到，对极少数因重特大疾病造成灾难性卫生支出的社会成员和家庭保障救助不力不足也是不争的事实。语云：“一人向隅举座不欢”。发生灾难性卫生支出的家庭虽是极少数（一般占参保人数的5‰左右），但它对这些家庭造成的痛苦却是巨大的，对社会良知、社会和谐带来的影响也是巨大的。所以，抓紧补齐这块“短板”，进一步提升全民医保的保障绩效，正是坚持以问题为导向的重要体现。

2.社会政策要托底的内在要求。社会保险是现代国家一项重要的经济社会制度，也是政府应承担的重要责任。我们的方针很明确，既要“保基本”，又要“托底线”，这是社会政策要托底的内在要求。所以，在基本做到“保基本”的基础上，再把重特大疾病保障和救助机制建立健全起来，全民医保这张“安全网”的托底功能就更强了，也更加给力、更加牢靠了。

3.现代社会保障发展的必然趋势。国际经验表明，各国在实施医疗保障制度的过程中，首先解决的是民众的基本医疗保障问题，因为这是关涉民生、关乎社会稳定的最基本、最重要的事情，是让绝大多数人受益的事情。随着这个首要的基本问题的初步解决，极少数社会成员的特殊困难就凸显出来，成为社会关注的热点，要求提上政府的议事日程。所以，从上世纪中叶以来，国际上越来越多的国家都开始重视重特大疾病保障问题，一些发达国家还通过立法来保障实施，政府财政也拨出专款予以支持，这方面已经有了不少可资借鉴的好的做法和经验。我国医疗保险制度改革与建设虽然起步较晚，但只要坚持中国特色，用好“后发优势”，完全可以顺应国际社会保障的发展趋势，把重特大疾病保障和救助机制（制度）建设得更好。

二、对实际进程的估量与建言

党的十八大报告提出建立重特大疾病保障和救助机制已有一年多了。有关部门提出建立“大病保险制度”也多有时日，“指导意见”一类的文件出了不少，且规定了“全面实施”的目标期限，各种督促检查也颇费周章，应该说各种行政手段都调动起来了，推行的力度不可谓不大。但实际进程如何呢？从调研了解的情况看，这项工作并不像当年实施居民医保制度那样“顺风顺水、得心应手”，推开快、见效也快。相反，大家对所谓“大病保险制度”总感到有些“别扭”“抓不上劲”，各地进程参差不齐，总体进程并不尽人意。原定今年6月全面施行的目标，未能如期实现。尽管多数省份也都出台了文件，确定了一两个试点城市，但工作开展得并非风生水起，一些地方处于奉命行事的状态，多少显得有些不很情愿的无奈。有数据显示，原先寄予厚望的商业保险公司参与竞标的热情并不高，流标的现象时有发生，引进商保以促进竞争、提高医保管理服务效率的愿望并未实现。即使是已经按照“指导意见”开展试点的地方，其保障绩效与质量离真正的重特大疾病保障和救助的目标尚有很大的距离。

历史经验告诉我们，如果仅仅是一个地方或单位的某项工作没有抓上去，应从这个地方或单位的领导找原因；如果很多地方甚至大部分地方某项工作没有抓上去，就应从上级领导、特别是方针政策和工作指导上找原因。造成当前“大病保险”的实际进程和实际效果不尽人意的主要原因可能是：求成过急、准备不足、概念不清、定位不准、设计不善、路径失当、责任不明，等等。依余之拙见，应本着“走一步、看一步、夯实一步、避免迈错步”的原则，进行一次冷静、客观、全面的“中期评估”，对形势作出正确估量，并反思、检验既定的思路和举措，也就是进行一番再认识，必要时不妨适当调整一下原先的思路与举措，改进一下工作布局与指导，或许可以改变目前的窘局，开创新的局面。如果罔顾建言，执意厉行，硬要“一条道走到黑”，采取“牛喝水强 头”的武断做法，最终的结果恐为不妙——所建成的“制度”很可能不是我们所追求的目标，那样损失就太大了，也就追悔莫及了。

三、由概念逻辑引起的迷思与困惑

我国的基本医疗保险制度的名称原本是很好的，体现了中国智慧，好就好在它在概念内涵上突出了社会医疗保险最核心的功能就是保基本，即保障人民群众的基本医疗需求。什么是基本医疗需求？有关方面曾为此下过很大功夫，争论激烈而又莫衷一是。还是当时国务院的主要领导同志计高一筹，明确提出：“基本医疗需求就是有多少钱办多少事”。于是，一锤定音。我国职工基本医疗保险是统筹基金与个人帐户相结合的制度，个人帐户用于解决门诊（即“小病”），统筹基金集中保住院（即“大病”）。质言之，基本医疗保险制度就是保障最大多数人的大病风险的社会医疗保险制度，亦可称为“大病保险制度”。自1998年以来十几年的实践就是这么做的，广大群众也普遍认可、耳熟能详，深入人心。2007年《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号文）讲得也十分明确，不建个人帐户，居民医保基金重点保障住院和门诊大病医疗支出。说明城镇居民基本医疗保险原本也是一个“大病保险制度”。

常识告诉我们，概念逻辑是至关重要的，概念不清必然引起认识模糊，逻辑混乱必然造成行为失范。然而，在有关部门的“指导性文件”上先后提出将基本医疗保险向“保小病”和“保大病”“双向”延伸。这在业界引起了不少迷思与困惑。后来又进一步“升级”，在官方文件和领导人讲话中正式出现了“建立大病保险制度”的提法（非但提法，而且是要全国“普遍建立”），这就使迷思进一步加重，还引起了许多争论与质疑。

笔者也感到“大病保险制度”的提法，在概念逻辑上确有值得商榷之处：

1. 它有违基本医疗保险制度的基本功能。人们会问，基本医保本质上不就是保大病吗？搞了十几年了，怎么又建一个“大病保险制度”？此“大病”与彼“大病”有什么不同，“哪个更高，哪个更大”？令人陡生莫衷一是的困惑。

2. 它与保险制度的基本原则相悖。所谓“大病保险制度”，如果将其定性为社会医疗保险，它就必须遵循社会保险的基本原则（如权利与义务相对应、责任合理分担，等等）；如果将其定性为商业健康保险，它就必须遵循商保的规则（如自愿投保、以营利为目的，等等）。从现实情况（无论是文件表述还是实际实施）看，它似乎与二者都不“搭界”，确有“非驴非马”、不伦不类之虞！

3. 它与党的十八大报告和三中全会《决定》的提法不一致。十八大报告的提法是建立重特大疾病保障和救助机制；三中全会《决定》的提法是建立重特大疾病保障和救助制度。两个最高层级、最权威的文件中都没有所谓“大病保险制度”的提法。笔者以为，还是十八大报告和三中全会《决定》关于建立重特大疾病保障和救助机制（制度）的提法更准确、更科学。应以此为依归，因为这两个文件都是纲领性文件和行动指南。偏离了指南，其行为必然因失据而失范，造成被动尴尬局面是必然的。

四、重特大疾病保障的内涵和功能

厘清和把握重特大疾病保障和救助机制（制度）这一概念的内涵和功能，最关键的是要弄清楚、讲明白三条：

1. 它是一个经济范畴的概念，而非临床医学上的某个或某些病种。目前，人类已经认知的疾病种类数以十万计（而且疾病谱还在不断变化），何种为“大病”，应纳入保障范围，何种为“小病”，应排除在外，很难区分，难以操作。就拿罕见病来说，据统计，国际上已发现的罕见病（WHO的定义是患病人群占总人口0.65－1‰的疾病或病变，而我国约定俗成是患病率低于五十万分之一的疾病）就有7000多种，在我国关涉近2000万人。这些患者一年的医疗费用都在几十万甚至超过100万元。靠开列几个、几十个病种作为保障依据的做法，无论如何是行不通的。再者，世卫组织（WHO）给出的定义是指一个家庭一年的卫生支出超过其家庭收入（扣除生活开支）40%及以上者，即为“灾难性卫生支出”，就要对这样的家庭施以援手。很显然这里的“重特大疾病”就是一个经济范畴的概念。

2. 它是一个保障性的救助（或者救助型的保障）机制（制度），也就是一个托底的机制（制度），既不是另建立一个社会保险制度，也不是另一种商保制度。重特大疾病保障作为具有托底效用的社会政策，承担主体责任的是政府，而不是广大的参保者（当然也不应是从基本医保基金中切出一块给商保）。

3. 它是一个特惠性的政策举措（对象是发生“灾难性卫生支出”的家庭），而不是普惠性的制度安排。换句话说，针对的是“小众”，而不是“大众”，不是在一定自付医疗费用以上普遍性的“二次报销”（“二次补偿”、“再保险”，云云）。应当是“雪中送炭”，而不是“锦上添花”。

只有把这些基本内涵弄清楚，才能正确把握和发挥重特大疾病保障和救助机制的特有功能，把有限的资源用到关键处，用较少的投入切实解决好极少数社会成员（家庭）“因病致贫”或“因病返贫”的困难。如果不分收入高低、不问家庭贫富地一律予以“二次报销”，虽然普遍提高了保障水平，“打造了升级版”，操作上的确是省事了、简单了，但好比针灸并没有扎在特定的穴位上，是不会有好的疗效的。甚至是身处“雪”中者得不到足够的“炭”，（譬如只能报销50－60%），而那些“锦衣玉食”者又徒添了许多“花”。这种看似“均等化”的“二次补偿”，不但没有体现更加公平，反而在新的层面上又增加了新的不公平成分。这与建立更加公平可持续的全民医保制度的总目标是相悖的。前些时候在一个城市调研时，针对该市现在的做法和所花的资金情况，做了比较分析，如果将普遍的“二次补偿”调整为只针对发生“灾难性卫生支出”的真正困难的群体，很可能要比现在少花一半的钱，保障的绩效会更好。该市的同志也表示赞同。

五、实施路径的选择与成本效益原则

要把好事办好，不但要有好的动机和理念，还要选对路径和办法。正如先哲教诲的，如果不解决好“桥和船”的问题，“过河”是不可能的。

现在普遍推行的做法是源于某个“模式”，即从居民医保基金的结余中划拨一定比例交给商保公司运作，由商保公司负责“赔付”，医保经办机构除付给其一定比例的管理成本并允许其获取一定收益（即所谓“保本微利”）外，还要为其提供平台、信息、决策等支撑，进行协调、沟通、监督（有同志抱怨这是既要出钱、还要出力的事）。据悉，出此奇招的缘起与依据主要有二：一曰“购买服务”，二曰“发挥专业、效率优势”。

“购买服务”。先要弄清楚为什么购买、购买什么和怎样购买。通俗地说，就是自己做不了、做不好或者做起来不划算的事（服务），才要用购买的方式让别人帮助自己做，而不是明明自己能做好的也要去购买（那就是懒政思维催生的不作为），也不是“花钱赚吆喝”，图热闹。

“发挥专业、效率优势”。也要弄清任何优势都是相对的，即相比较而存在的。社保经办部门有管理基本医保的优势，商业健康（人寿）保险公司有开发商保产品和运营保险资金的优势。只有各司其责、各行其道，方能各展其长，如果越位或错位，则优势、效率皆无。恰如古人所言，马能拉车，但犁田不如牛，车在道上跑，在水中不如船。又比如爱因斯坦是伟大的科学家，爱迪生是著名的发明家，各有各的特长和优势，如果硬将他们互换改行，很可能都会失去优势而变为两个“笨蛋”。

由是观之，路径选择具有决定性的意义。路径并无绝对好坏之分，以选对为要。怎样才能选对路径，成本效益原则是金标准。成本低效益好（效率高），这路径就选对了。我们在一个城市调研时发现，他们为9101人次（占参保人数的5‰）办理“大病补偿”，从医保基金中划给商保公司6829.11万元，付给其经办成本占比4.54%，商保收益率4.57%，两项共占比9.11%（约680万元），另外还要为其提供几大“支撑”和沟通、协调、监督等（可谓“不胜其繁”）。试想，“羊毛出在羊身上”，如果改为“自己身上的痒自己挠”，可能会更划算，更具优势。

语云，天下百虑而一致，殊途而同归。事物的多样性，决定了解决问题的途径与办法也应该是多元的，而不是“自古华山一条道”。特别是解决重特大疾病保障和救助这样的新事物、复杂问题，应该提倡和鼓励各地探索创新、各显其能，而不要强行推行一种做法、一个模式。这种“一刀切”的思路和举措，在历史上是吃过大亏、有过惨痛教训的。前事不忘后事之师。我们还是应该铭记邓公著名的“猫论”——不管白猫黑猫，逮住耗子才是好猫。在这里，成本低的路径和办法才是“好猫”，能逮住“耗子”，便是效益，这才是金标准。

六、社会政策的托底功能与政府的主体责任

“社会政策要托底”，既是我们的方针，也是国际通行做法。建立重特大疾病保障和救助机制（制度），既是完善全民医保制度、提高保障绩效的客观需要，也是社会政策要托底的重要体现。弄清这项工作的责任主体至关重要。

我们的政府是人民的政府，是执政为民的政府，是负责任的政府，同时也是“授权有限”而只能负有限责任（因其“有限”才有效）的政府。纵观国际社会保障制度发展的历史和趋势，普遍的做法是，在“保基本”上，政府负有限责任，即与单位（企业）、个人实行责任分担；在救助托底上，政府则要负主体责任（辅之以公益、慈善等）。

我们进行医保制度改革后，特别是“十一五”以来，从中央到地方各级政府对“保基本”高度重视，财政投入力度不断加大，对城乡居民医保的财政补贴从初始时的每人每年20元、40元，增至今年的320元，仅此一项，一年就需3000多亿元。还有公共卫生、疾病预防等各种补贴，等等。2013年我国卫生总费用已达到3万多亿元，是“十一五”初期的3倍多。应该说，政府在尽“有限责任”方面已经付出了很大的（甚至是空前的）努力，已是不争之论。然而在重特大疾病保障和救助的托底上应尽主体责任的空间还很大，还应继续努力、专项投入。国际上较为普遍的做法是，在充分发挥基本医保作用的同时，政府拨出专款建立重特大疾病保障和救助基金，单独运行、专款专用。这种做法值得我们借鉴。

然而，现在推行将居民基本医保基金切一块给商保运营的所谓“大病保险制度”，实质上是用这种办法将本应由政府承担的主体责任让渡给全部参保居民“大家抬”。表面上看，此招“一箭四雕”：财政省了钱、编办省了编、医保省了力、商保得了利，真乃皆大欢喜的良策。殊不知，这样搞的结果却是饮鸩止渴：既混淆了责任主体，冲击了基本制度，破坏了运行机制，又误导和妨碍了商保正常发展，很可能是“一举四损”、“赔了夫人又折兵”的下策。

（作者单位：中国医疗保险研究会）