胃癌原发灶与胃镜活检标本及淋巴结转移灶中Her-2状态的比较

王晨曦 张 军

胃癌原发灶与胃镜活检标本及淋巴结转移灶中Her-2状态的比较

王晨曦 张 军

目的：评估胃镜活检及转移淋巴结取样用于预测人类表皮生长因子受体2（Her-2）实际状态的准确性及有效性，并研究原发灶Her-2状态与胃癌临床病理特征的关系。方法本研究按照《胃癌Her-2检测指南》中规定的检测流程对107例胃镜活检标本、手术标本及76例淋巴结转移灶的Her-2状态分别进行判读，将检测结果进行比较。结果107例标本中胃镜活检标本与胃癌原发灶Her-2状态的一致率为86.9%，两类标本的Her-2状态具有一致性（Z=6.3813，P＜0.000 1）；76例有淋巴结转移的病例中原发灶与淋巴结转移灶Her-2状态的一致率为81.6%，二者的Her-2状态具有一致性（Z=3.0274，P=0.002 5）；胃癌Her-2状态与Lauren分型、组织学分级、浸润深度、淋巴结转移以及TNM分期有关（P＜0.05）。结论胃镜活检标本及淋巴结转移灶与胃癌原发灶的Her-2状态具有较好的一致性，前两者能够较好的预测胃癌原发灶的Her-2状态；需要制定一个专门针对淋巴结转移灶的Her-2评分标准以完善胃癌的Her-2诊断系统；胃癌Her-2状态与肿瘤的浸润深度、淋巴结转移以及远处转移有关。

胃癌 淋巴结转移 Her-2 一致性 免疫组织化学 荧光原位杂交

随着医疗水平的进步，虽然胃癌的发病率有所缓降，但仍是我国主要癌性致死因素之一，死亡率居恶性肿瘤首位［1］。胃癌的治疗方法一直以手术为主，早期（黏膜及黏膜下）胃癌术后5年生存率可达95%甚至更高［2］，然而临床上最多见的却是进展期胃癌，不论手术或新辅助化疗，其预后都不甚理想［3-5］。因此，在深入研究胃癌发病机制的基础之上寻找分子水平的治疗手段（靶向治疗等）是近年来讨论的热点，其中关于Her-2靶向治疗的研究有较大突破。

人类表皮生长因子受体2（Her-2）是由定位于染色体17q21的c-erbB-2基因编码的一种有酪氨酸激酶活性的跨膜受体样蛋白［6］，为表皮生长因子受体（epithelial growth factor receptor，EGFR）家族成员之一，在多种肿瘤组织中均有不同程度的表达［7］，因最初发现在乳腺癌中有20%～25%的过表达而被逐渐重视，现已成为判断乳腺癌预后的重要因素之一［8-9］。随着近年一系列研究，Her-2在胃癌诊疗中的重要性也逐渐凸显［10］，较有影响力的是2009年开展了一项关于曲妥珠单抗用于治疗进展期胃癌的临床研究（ToGA）［11］。本研究分析了曲妥珠单抗联合化疗与单纯化疗在Her-2阳性晚期胃癌或胃食管结合部癌中的疗效及预后存在的差异，结果显示曲妥珠单抗联合化疗组患者的生存率有明显提高，而两组不良反应的发生率无显著差异。基于此项研究，抗Her-2类药物（曲妥珠单抗）获批上市，用于治疗Her-2为阳性的胃癌患者。

因此，对胃癌患者Her-2状态的准确评估是提高疗效的关键。目前Her-2状态的确定以胃癌原发灶组织为准，但部分晚期胃癌患者在确诊时已无法进行肿瘤切除（获取原发灶存在困难），如何在这些患者中甄别出Her-2阳性病例，使其获益于Her-2靶向治疗是具有临床意义的。本文研究的目的就是通过比较胃癌原发灶与胃镜活检标本、淋巴结转移灶Her-2状态的一致性，最终评估活检及淋巴结组织用于预测Her-2实际状态的准确性及有效性，为Her-2靶向药物在进展期胃癌中的应用提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

查阅重庆医科大学附属第一医院胃肠外科2013年2月至2013年9月胃癌患者的住院资料，经本院病理科筛选出总共107例（所有病例均具有病理科胃镜活检及手术标本病检结果，并经病理组织学确诊为胃腺癌）胃镜及手术病检的石蜡标本，其中男性患者67例，年龄47～82岁，中位58岁，远端胃癌62例，50例肿瘤直径＞5 cm；Lauren分型中肠型33例，弥漫型/其它74例；WHO组织学分级低分化型52例，高分化型55例；有淋巴结转移76例；临床病理分期Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ期分别为11/31/55/10例。

1.2 方法

1.2.1 胃癌Her-2检测 本实验中Her-2检测流程严格按照我国胃癌Her-2检测指南编写组所公布的实践指南进行［12］。

1.2.2 免疫组织化学染色（IHC） 所有标本均在10%的中性福尔马林中浸泡固定，避开坏死及出血组织，选取最具代表性胃镜活检标本和手术切除标本各3块/例，76例淋巴结转移患者外加转移淋巴结组织3块/例，均予以石蜡包埋行连续切片。购买ORIGENE公司的鼠抗ErbB2作为一抗，SP染色试剂盒购自中衫金桥生物制品有限公司，用IHC该检测3种组织中Her-2蛋白表达，阳性对照由本院病理科提供，PBS代替一抗后作为阴性对照。活检标本及手术标本的IHC判读标准见表1、2，淋巴结转移灶则参考手术标本判读方法进行评分（目前尚无统一的淋巴结Her-2状态评估标准）。IHC结果见图1。

1.2.3 荧光原位杂交（FISH） 对胃镜活检标本、手术切除标本及淋巴结转移灶中IHC 2+的病例进行FISH检测。均使用统一判读标准：在扩增程度最高的区域中，对至少大于20个连续肿瘤细胞核进行双色信号（红色/绿色）的计数和比值计算：1）Her-2/ CEP17≥2.2，判断为基因扩增试验阳性，若众多信号连接成簇或Her-2/CEP17＞20时不计算比值，直接判断阳性；2）Her-2/CEP17＜1.8，判断为扩增试验阴性；3）Her-2/CEP17位于1.8～2.2之间，再取另外20个细胞计数，比值≥2.2为阳性、＜1.8为阴性（图2）。

表1 胃癌Her-2免疫组化染色判读和评分标准Table 1 Immunohistochemistry scoring for Her-2 in gastric cancer

1.2.4 Her-2状态评估 严格按照指南提供的判读标准（图3）：IHC 3+的病例直接判断为Her-2阳性，无需进一步做荧光原位杂交检测（FISH）；IHC 1+和IHC 0的病例，直接判断为Her-2阴性；IHC 2+病例为不确定病例，需进一步行FISH检测，如FISH阳性，判断为Her-2阳性，如FISH阴性，判断为Her阴性。

1.3 统计学分析

所有数据使用SAS 9.2软件进行统计学处理，率的比较用McNemar χ2检验、连续校正χ2检验及Fisher精确检验，P＜0.05认为有统计学意义。

表2 胃癌Her-2免疫组织化学染色判读辅助方法Table 2 An auxiliary method of immunohistochemistry scoring for Her-2 in gastric cancer

A.IHC score 3+easily recognizable at low magnification（×100）；B.IHC score 2+faint at low magnification（×100）；C.IHC score 1+barely perceptible at low magnification（×100）；D.IHC score 0 not detectable at low magnification（×100）；E.IHC score 3+（×400）；F.IHC score 2+（×400）；G.IHC score 1+（×400）；H.IHC score 0（×400）图1 胃镜活检标本（A-D）以及胃癌原发灶（术后大标本）（E-H）的Her-2免疫组织化学检测结果Figure 1 Her-2 IHC scores in biopsy（A-D）and primary gastric cancer（surgical specimens）（E-H）

图2 术后标本的FISH检测结果（×1 000）Figure 2 FISH analysis in surgical specimens of gastric cancer.Amplification by FISH（×1 000）

图3 Her-2状态判读标准Figure 3 Her-2 status interpretation standards

2 结果

2.1 原发灶与胃镜活检标本Her-2状态的一致性比较

107例标本中Her阳性表达率分别为胃镜19.6%，术后23.4%。二者Her-2状态一致性为86.9%（93例Her-2状态均一致的病例中有16例阳性及77例阴性）。术前胃镜对Her-2状态的阳性预测率为76.2%，阴性预测率为89.5%。经Kappa检验，两类标本的Her-2状态具有一致性（Z=6.381 3，P＜0.000 1）。余下14例不一致的病例中，有5例为胃镜阳性而术后阴性，9例胃镜阴性而术后大标本为阳性，经McNemar χ2检验，其Her-2结果不一致部分的差异无显著统计学意义（S=1.142 9，P=0.285 0，表3）。

表3 手术与活检标本Her-2状态的一致性比较Table 3 Concordance of Her-2 status in biopsy and surgical samples

2.2 原发灶与淋巴转移灶Her-2状态的一致性分析

76例有淋巴结转移的病例中有23例为原发灶Her-2阳性，阳性表达率为30.3%，19例为转移灶Her-2阳性，阳性表达率为25%，一致率为81.6%。经Kappa检验，原发灶与淋巴结转移灶的Her-2状态具有一致性（Z=3.027 4，P=0.002 5）。76例标本中，两个部位的Her-2检测结果共有20例不一致（其中8例原发灶Her-2状态为阴性，而转移灶阳性，不排除存在瘤内异质性或发生阳性转变；12例为原发灶阳性而转移淋巴结阴性），经McNemar χ2检验后显示无明显统计学差异（S=0.800 0，P=0.371 1，表4）。

表4 原发灶与淋巴结转移灶Her-2状态的一致性比较Table 4 Concordance of Her-2 status in primary gastric cancer and lymph node metastases

2.3 Her-2状态与胃癌临床病理特征的关系

手术标本Her-2状态与胃癌的临床病例特征见表5，经McNemar χ2检验、连续校正χ2检验及Fisher精确检验，显示胃癌Her-2状态与患者年龄、性别以及肿瘤位置和大小无关（P＞0.05）；与Lauren分型、组织学分级、浸润深度、淋巴结转移以及TNM分期有关（P＜0.05，表5）。

3 讨论

本文中胃癌原发灶与胃镜活检标本Her-2状态的一致性为86.9%，与淋巴结转移灶Her-2状态的一致性为81.6%，经统计学分析后两者P均＜0.05，表明胃镜活检标本及淋巴结转移灶与胃癌原发灶的Her-2状态具有较好的一致性。因此，在胃镜活检标本或淋巴结转移灶中进行Her-2检测能够较好地预测胃癌原发灶的Her-2状态，可以在一定程度上指导转移性胃癌的靶向治疗，尤其在无法获取原发灶的病理结果时。比较其他类似研究［13-14］，本实验得出的一致率相对较高，可能是因为在研究中纳入了标准检测流程，并且最终Her-2状态是对IHC及FISH进行综合分析后得出的结果，有助于减少假阳/阴性率。

虽然统计学分析显示原发灶与胃镜活检标本，以及与淋巴结转移灶的Her-2结果无显著性差异，但是在临床诊断中活检标本及转移灶仍不能完全替代原发灶的Her-2检测结果。本研究中观察到总共有20例标本的原发灶与结转移灶结果不一致（其中8例原发灶Her-2状态为阴性，而转移灶阳性，不排除存在瘤内异质性或发生阳性转变；12例为原发灶阳性而转移淋巴结阴性），而原发灶与胃镜活检标本的比较中有14例结果不一致（5例为胃镜阳性而术后阴性，9例胃镜阴性而术后标本为阳性），分析原因，可能是由于存在瘤内异质性、研究的样本量较小以及缺乏针对淋巴结转移灶的Her-2判读标准等原因所致［15-17］。对于原发灶Her-2状态为阴性的患者可以进一步检测淋巴结转移灶，能够避免遗漏适合Her-2靶向治疗的胃癌患者，扩大Her-2靶向治疗的适用范围。

表5 手术标本中Her-2状态与胃癌临床病理特征的关系Table 5 The characteristics of clinicopathologic features stratified by Her-2 status in surgical specimens

因为胃癌组织的生物学特异性，目前尚无专门的淋巴结系统评价机制（《胃癌Her-2检测指南》针对胃癌组织的部位不同提供了两种IHC评分系统，但是未推荐一个针对淋巴转移灶的Her-2评分标准），应根据胃癌的组织特点制定一个淋巴结转移灶的Her-2判读标准，以精确评价胃癌的Her-2状态［17-18］。

综上所述，本研究认为胃镜活检标本及淋巴结转移灶与胃癌原发灶的Her-2状态具有较好的一致性，但在临床诊断中前两者还不能完全替代原发灶的Her-2检测结果，仅能对实际Her-2状态做一预测，在无法获取原发灶病理结果时对于靶向治疗具有一定指导意义；需要制定一个专门针对淋巴结转移灶的Her-2评分标准以完善胃癌的Her-2诊断系统。胃癌Her-2状态与肿瘤的浸润深度、淋巴结转移以及远处转移有关。

1 Kamangar F,Dores GM,Anderson WF.Patterns of cancer incidence,mortality,and prevalence across five continents:defining priorities to reduce cancer disparities in different geographic regions of the world[J].J Clin Oncol,2006,24(14):2137-2150.

2 Itoh H,Oohata Y,Nakamura K,et al.Complete ten-year postgastrectomy follow-up of early gastric cancer[J].Am J Surg,1989,158 (1):14-16.

3 Ohtsu A.Chemotherapy for metastatic gastric cancer:past,present, and future[J].J Gastroenterol,2008,43(4):256-264.

4 Ji JF,Ji X.Present situation and prospect about neoadjuvant chemotherapy for gastric cancer[J].Chinese Journal of Clinical Oncology, 2012,29(20):1458-1461.[季加孚,季 鑫.胃癌新辅助化疗的现状与展望[J].中国肿瘤临床,2012,29(20):1458-1461.]

5 Dicken BJ,Bigam DL,Cass C,et al.Gastric adenocarcinoma:review and considerations for future directions[J].Ann Surg,2005,241(1): 27-39.

6 Normanno N,Bianco C,Strizzi L,et al.The ErbB receptors and their ligands in cancer:an overview[J].Curr Drug Targets,2005,6(3): 243-257.

7 Menard S,Casalini P,Campiglio M,et al.Her-2 overexpression in various tumor types,focussing on its relationship to the development of invasive breast cancer[J].Ann Oncol,2001,12(Suppl 1):15-19.

8 Ross JS,Fletcher JA.Her-2/neu(c-erb-B2)gene and protein in breast cancer[J].Am J Clin Pathol,1999,112(1 Suppl 1):S53-67.

9 Slamon DJ,Leyland-Jones B,Shak S,et al.Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against Her-2 for metastatic breast cancer that overexpresses Her-2[J].N Engl J Med,2001,344(11):783-792.

10 Joergensen JT,Hersom M.Her-2 as a prognostic marker in gastric cancer-a systematic analysis of data from the literature[J].J Cancer, 2012,3:137-144.

11 Bang YJ,Van Cutsem E,Feyereislova A,et al.Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of Her-2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer(ToGA):a phase 3,open-label,randomised controlled trial[J]. Lancet,2010,376(9742):687-697.

12 Guideline Recommendations for Her-2 Detection in Group.Guilelines ofr Her-2 detection in gastric cancer[J].Chinese Journal of Pathology,2011,40(8):553-557.［胃癌Her-2检测指南编写组.胃癌Her-2检测指南[J].中华病理学杂志,2011,40(8):553-557.］

13 Kochi M,Fujii M,Masuda S,et al.Differing deregulation of Her-2 in primary gastric cancer and synchronous related metastatic lymph nodes[J].Diag Pathol,2013,8(1):191.

14 Lee S,de Boer WB,Fermoyle S,et al.Human epidermal growth factor receptor 2 testing in gastric carcinoma:issues related to heterogeneity in biopsies and resections[J].Histopathology,2011,59(5):832-840.

15 Grillo F,Fassan M,Ceccaroli C,et al.The Reliability of Endoscopic Biopsies in Assessing Her-2 Status in Gastric and Gastroesophageal Junction Cancer:A Study Comparing Biopsies with Surgical Samples[J].Transl Oncol,2013,6(1):10-16.

16 Yang J,Luo H,Li Y,et al.Intratumoral heterogeneity determines discordant results of diagnostic tests for human epidermal growth factor receptor(Her)2 in gastric cancer specimens[J].Cell Biochem Biophys,2012,62(1):221-228.

17 Kim M A,Lee H J,Yang H K,et al.Heterogeneous amplification of ERBB2 in primary lesions is responsible for the discordant ERBB2 status of primary and metastatic lesions in gastric carcinoma[J].Histopathology,2011,59(5):822-831.

18 Pagni F,Zannella S,Ronchi S,et al.Her-2 Status of gastric carcinoma and corresponding lymph node metastasis[J].Path Oncol Res,2013, 19(1):103-109.

（2013-10-25收稿）

（2014-01-06修回）

Comparison of Her-2 status in primary gastric cancer with the corresponding endoscopic biopsies and lymph node metastases

Jun ZHANG;E-mail:zjun2323@yahoo.com.cn
Department of Gastrointestinal Surgery,The FirstAffiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400016,China.

Objective:This study aimed to validate the accuracy and validity of Her-2 assessment used for endoscopic biopsies and lymph node metastases by comparing these samples with the surgical materials obtained from the same patients.This study also aimed to analyze the relationship between primary tumor and clinicopathological characteristics of gastric cancer.Methods:Her-2 status was evaluated according to Gastric cancer Her-2 testing guidelines in 107 cases of gastric cancers with coupled endoscopic biopsies and surgical materials and in 76 cases of the corresponding lymph node metastases.Results were then compared and analyzed.Results:The complete concordance of the Her-2 status of endoscopic biopsies and surgical samples(n=107)was noted in 86.9%of the cases.This result is consistent between the two different samples(Z=6.381 3,P＜0.000 1).Primary gastric cancer and the corresponding lymph node metastases also displayed uniformity(Z=3.027 4,P=0.002 5).The positive rate of Her-2 was significantly associated with Lauren type,tumor histological grade,depth of invasion,lymph node metastasis,and TNM stage.Conclusion:A high concordance was observed between primary tumor and biopsy specimen(endoscopic biopsies and lymph node metastases),in which Her-2 status exhibited a high predictive value.Her-2 status is correlated with invasion and cancer metastasis.Hence,the most appropriate criteria for Her-2 status assessment in lymph nodes should be considered to improve the Her-2 diagnosis system of gastric cancer.

gastric cancer,lymph node metastasis,Her-2,concordance,immunohistochemistry,fluorescence in situ hybridization

10.3969/j.issn.1000-8179.20131796

重庆医科大学附属第一医院胃肠外科（重庆市400016）

张军 zjun2323@yahoo.com.cn

Chenxi WANG,Jun ZHANG

郑莉）

王晨曦 硕士研究生，主要研究方向为胃肠外科。E-mail：wangchenxi.cy@gmail.com

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