长期生存直肠癌患者生存质量的临床影响因素分析

苏端玉 吴君心 侯如蓉

长期生存直肠癌患者生存质量的临床影响因素分析

苏端玉①吴君心②侯如蓉①

目的：探讨Ⅱ/Ⅲ期直肠癌长期无瘤生存患者生存质量的临床影响因素。方法对107例Ⅱ/Ⅲ期直肠癌无瘤生存5年以上的患者进行生存质量问卷调查，分析其临床影响因素。结果保肛者的躯体、角色、情绪、社会功能较造口者好，性功能影响较造口者小，但大便情况较造口者差（P＜0.05）；治疗手段增多患者的社会功能和总体健康状况下降，疲倦和失眠越明显（P＜0.05）；Logistic回归分析显示治疗方式是影响Ⅱ/Ⅲ期长期生存直肠癌患者生存质量的独立因素，呈负相关，即治疗手段增多，生存质量有所下降。结论治疗方式是Ⅱ/Ⅲ期无瘤生存直肠癌患者生存质量的独立预后因素，手术方式是影响患者生存质量的主要因素。改进医疗技术，合理的放化综合治疗，有助于提高患者的长期生存质量。

直肠癌 手术治疗 放射治疗 药物治疗 生存质量

近几年我国结直肠癌的发病率明显上升，外科技术的发展和放化综合治疗模式提高了肿瘤局部控制率和总生存率，越来越多的直肠癌患者获得长期生存，而这些患者的生存质量日益受到人们关注。本研究对直肠癌术后长期生存患者生存质量的临床影响因素进行分析。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2003年5月至2008年5月于本院行手术±放化疗的Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者。入组条件：术后定期随访无复发转移，无严重内科疾病，年龄≤70岁，愿意配合调查和独立完成量表。共入组107例患者，问卷通过电子邮件或电话访问完成。其中男性57例，女性50例；年龄26～70岁，平均年龄54.6岁；随访时间60～120个月，中位随访时间75个月。根据治疗方式分为3组：单纯手术20例，手术+化疗30例，手术+放疗+化疗57例。其中保肛手术65例，腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）42例；放疗57例均为术后辅助放疗，放疗剂量为DT 45～50 Gy，化疗方案以FOLFOX为主，少数采取FOLFIRI、XELOX、卡培他滨单药、5-氟尿嘧啶单药方案，化疗周期数1～8个疗程（表1）。

1.2 方法

采用横断面调查，量表采用欧洲癌症研究与组织生命治疗组开发的生存质量核心量表（EORTC QLQ-C30）和万崇华等［1］研制的大肠癌生存质量测定量表（QLICP-CR）的特异模块。除QLQ-C30的条目29、30分为7个等级，相应计为1～7分，其他条目分为没有、有点、较多、很多4个等级，对应评为1～4分，将各领域所包括的条目得分相加并除以所包含的条目数即可得到该领域的得分（粗分raw score，RS），进一步采用极差化方法进行线性转换，将粗分转化为0～100的标准化得分（standard score，SS），具体按公式计算（R为各领域或条目的得分全距）。功能领域：SS=［1-（RS-1）/R］×100；症状领域和总体健康状况领域：SS=［（RS-1）/R］×100。功能领域和总体健康状态得分越高说明功能状态和生存质量越好，症状领域得分越高说明症状或生存质量越差。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。不同治疗组间用χ2检验进行组间均衡性比较；所有数据进行正态性检验，因为数据呈非正态分布，不符合方差分析的条件，且不适宜进行数据变换，因此采用非参数检验中的Kruskal-Wallis检验进行组间比较，应用Logistic回归分析，筛选其主要影响因素。显著性水准α=0.05。

2 结果

2.1 量表总体情况

本组所有患者的功能得分均较高，四分位间距达80～100分；而症状量表得分除性功能外其他均较低，总体健康状况中位数为80分，四分位间距68～93分（表2）。

2.2 临床因素对患者生存质量的影响

保肛手术患者的躯体、角色、情绪、社会功能均较造口患者好，性功能影响较造口患者小，但大便情况较造口患者差，主要表现大便次数增多或便秘（P＜0.05）。治疗手段增多患者的社会功能和总体健康状况下降，疲倦和失眠明显（P＜0.05）。病理分期、无瘤生存时间、化疗周期数对生存质量的影响差异无统计学意义（表3）。

2.3 生存质量的多因素分析

总体健康状况得分≥75分认为健康状况良好，得分＜75分认为健康状况差。归类后的总体健康状况作为因变量，手术方式、治疗方式作为自变量，应用Logistic回归分析，结果显示治疗方式是影响Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者生存质量的独立因素，呈负相关，即随着治疗手段增多，生存质量有所下降（表4）。

表1 不同治疗组患者一般资料和组间均衡性比较 例Table 1 Comparison of clinical data and intergroup proportionality in patients of different treatment groups（n）

表1 不同治疗组患者一般资料和组间均衡性比较 例（续表1）Table 1 Comparison of clinical data and intergroup proportionality in patients of different treatment groups（n）（Coninued table 1）

表2 总体量表各条目中位数和四分位数 分Table 2 Median and quartile scores of quality of life scale（QOLS）items

表3 临床因素和生存量表的关系Table 3 Relationship between clinical factors and QOLS

表3 临床因素和生存量表的关系 （续表3）Table 3 Relationship between clinical factors and QOLS（Continued table 3）

表4 生存质量的Logistic分析Table 4 Logistic analysis on QOLS

3 讨论

如今恶性肿瘤治疗的目的不仅是延长生命，更重要的是改善患者的生存质量（QOL）。手术是影响直肠癌患者QOL的重要因素，既往研究多认为腹会阴联合切除术后较直肠前切除术后的QOL低，主要是身体外观改变影响患者的日常生活，且性功能和肠道功能、泌尿系功能损伤较大。但Konanz等［2］比较了保留括约肌的括约肌间切除术（ISR）、低位前切术（LAR）和腹会阴联合切除术（APR）三种术式患者的长期QOL，结果显示保留括约肌手术的躯体功能明显好于APR（P＜0.05），但腹泻和便秘多于APR（P＜0.05，P＜0.01），男性性功能障碍APR明显高于ISR（P＜0.005）。本研究结果与之相似。Traa等［3］报道了5%～88%的男性结直肠癌患者和约50%女性患者出现性功能障碍，本研究也发现直肠癌患者术后性功能障碍影响明显，而其主要影响因素为手术［4-5］。主要是术中损伤了骨盆深部的副交感神经丛，手术范围越大，病灶越靠下，术后出现性功能障碍的概率越高。因此在根治肿瘤的同时尽量采取创伤小的术式是外科医生不懈努力的方向。

腹腔镜手术近几年尤为热门，术后恢复快是其主要优势，但是否带来长期生存获益仍在探讨。Andersson等［6］发现腹腔镜直肠癌术后和开腹术后4周、6个月、12个月的QOL无显著性差异。Sartori等［7］研究发现腹腔镜直肠癌术后3%患者出现严重的泌尿系统并发症，约50%病例出现性功能减退，30%出现性功能低下。甚至有研究［8］发现腹腔镜术后男性患者的整体性功能和勃起功能反较开腹手术差。原因是在骶骨岬水平前外侧解剖时容易损伤此处的副交感神经丛，而腹腔镜是刚直仪器，以锐角的角度在此水平解剖更易损伤神经。而机器人手术克服此弱点，铰接式仪器和三维视图使医生在此层面能够如开放手术一样熟练操作，从而更好地保护盆腔神经，提高QOL。Kim等［9］报道了机器人直肠癌全系膜切除术后患者较腹腔镜术后能更早恢复正常的排尿和性功能。近期有报道［10］机器人手术有助于外科医生在狭窄骨盆的解剖，在良好控制肿瘤的同时可以提高患者QOL和保护患者的排尿和性功能。因此机器人手术必将引起手术界的一场变革，可能为低位直肠癌患者带来福音。

本研究显示治疗手段增多患者的总体QOL下降，疲卷、失眠症状明显（P＜0.05），且Logistic回归分析显示治疗方式是Ⅱ/Ⅲ直肠癌长期无瘤生存患者QOL的独立预后因素，呈负相关，即随着治疗手段增多，QOL有所下降。Bregendahl等［11］研究发现新辅助治疗是直肠癌术后胃肠功能紊乱的独立预后因素。术前放疗长期生存直肠癌患者的身体形象、胃肠功能和男性性功能障碍问题较单纯手术者多［12］。同期化疗增加了腹泻并发症（P=0.001），降低了角色功能（P=0.030）、社会功能（P=0.020）和总体QOL（P=0.020）［13］。且同期化疗方案的选择也影响长期生存质量。Kripp等［14］研究发现5-FU为基础的联合方案同期化疗较5-FU单药同期化疗两组的总体健康状况基本相同，但单药组的部分功能领域较联合组好，且单药组腹泻（P=0.028）和味觉功能紊乱（P=0.042）更少见。Frykholm等［15］研究发现新辅助治疗组中与放疗有关的远期并发症（包括反复腹痛、腹泻、肠梗阻、膀胱炎、神经功能障碍等）较辅助治疗组低（20%vs.41%），小肠梗阻发生风险亦更低（P＜0.01）。另外本研究组前期研究［16］发现长期生存直肠癌调强放疗组腹痛腹胀、失眠较常规放疗组轻，功能领域和总体健康状况较常规放疗组好。因此目前中晚期直肠癌推荐新辅助放化疗+手术，同时选择精确地放疗技术和低毒有效的化疗方案有助提高患者QOL。

本研究显示病理分期对QOL的影响差异无统计学意义。可能是本研究仅入组Ⅱ、Ⅲ期患者，样本缺乏总体代表性。另外化疗周期数是否会影响长期生存直肠癌患者的QOL，目前鲜见相关方面的研究资料。本研究结果显示化疗周期数对直肠癌长期生存患者的QOL影响差异无统计学意义，考虑可能是大部分的化疗不良反应具有可逆性。治疗方式是Ⅱ/Ⅲ期长期无瘤生存直肠癌患者QOL的独立预后因素，呈负相关，即随着治疗手段增多，生存质量有所下降。手术方式是影响患者QOL的主要因素。改进医疗技术，合理的放化综合治疗，有助于提高患者的长期QOL。

1 Wan CH,Luo JH,Yang Z,et al.Measurements and applications of quality of life in patients with cancers[M].Beijing:Science Press,2007: 3-274.［万崇华,罗家洪,杨 铮,等.癌症患者生命质量测定与应用[M].北京:科学出版社,2007:3-274.］

2 Konanz J,Herrle F,Weiss C,et al.Quality of life of patients after low anterior,intersphincteric,and abdominoperineal resection for rectal cancer-a matched-pair analysis[J].Int J Colorectal Dis,2013,28(5): 679-688.

3 Traa MJ,De Vries J,Roukema JA,et al.Sexual(dys)function and the quality of sexual life in patients with colorectal cancer:a systematic review[J].Ann Oncol,2012,23(1):19-27.

4 Stephens RJ,Thompson LC,Quirke P,et al.Impact of short-course preoperative radiotherapy for rectal cancer on patients'quality of life: data from the Medical Research Council CR07/National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group C016 randomized clinical trial [J].J Clin Oncol,2010,28(27):4233-4239.

5 Cakmak A,Aylaz G,Kuzu MA.Permanent stoma not only affects patients'quality of life but also that of their spouses[J].World J Surg, 2010,34(12):2872-2876.

6 Andersson J,Angenete E,Gellerstedt M,et al.Health-related quality of life after laparoscopic and open surgery for rectal cancer in a randomized trial[J].Br J Surg,2013,100(7):941-949.

7 Sartori CA,Sartori A,Vigna S,et al.Urinary and sexual disorders after laparoscopic TME for rectal cancer in males[J].J Gastrointest Surg,2011,15(4):637-643.

8 Jayne DG,Brown JM,Thorpe H,et al.Bladder and sexual function following resection for rectal cancer in a randomized clinical trial of laparoscopic versus open technique[J].Br J Surg,2005,92(9): 1124-1132.

9 Kim JY,Kim NK,Lee KY,et al.A comparative study of voiding and sexual function after total mesorectal excision with autonomic nerve preservation for rectal cancer:laparoscopic versus robotic surgery[J].Ann Surg Oncol,2012,19(8):2485-2493.

10 Stǎnciulea O,Eftimie M,David L,et al.Robotic surgery for rectal cancer:a single center experience of 100 consecutive cases[J]. Chirurgia(Bucur),2013,108(2):143-151.

11 Bregendahl S,Emmertsen KJ,Lous J,et al.Bowel dysfunction after low anterior resection with and without neoadjuvant therapy for rectal cancer:a population-based cross-sectional study[J].Colorectal Dis,2013,15(9):1130-1139.

12 Thong MS,Mols F,Lemmens VE,et al.Impact of Preoperative Radiotherapy on General and Disease-Specific Health Status of Rectal Cancer Survivors:A Population-Based Study[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2011,12(3):e49-e58.

13 Tiv M,Puyraveau M,Mineur L,et al.Long-term quality of life in patients with rectal cancer treated with preoperative(chemo)-radiotherapy within a randomized trial[J].Cancer Radiother,2010,14 (6-7):530-534.

14 Kripp M,Wieneke J,Kienle P,et al.Intensified neoadjuvant chemoradiotherapy in locally advanced rectalcancer-impact on long-term quality of life[J].Eur J Surg Oncol,2012,38(6):472-427.

15 Frykholm GJ,Glimelius B,Påhlman L.Preoperative or postoperative irradiation in adenocarcinoma of the rectum:final treatment results of a randomized trial and an evaluation of late secondary effects[J].Dis Colon Rectum,1993,36(3):564-572.

16 Su DY,Wu JX,Hou RR.Impact of different radiotherapy technique on the quality of life in long-term survival rectal cancer patients[J]. China Acad J Elect Publish House,2012,50(3):16-18.［苏端玉,吴君心,侯如蓉.不同放疗技术对直肠癌长期存活患者的生活质量影响分析[J].中国现代医生,2012,50(3):16-18.］

（2013-06-24收稿）

（2013-09-18修回）

Analysis of influecing factors of quality of life in rectal cancer patients with long-term survival

Duanyu SU1,Junxin WU2,Rurong HOU1

Junxin WU;E-mail:junxinwu@126.com
1Department of Radiation Oncology,TheAffiliated Zhongshan Hospital of Xiamen University,Xiamen 361004,China.2Department of Radiation Therapy,Fujian Provincial Cancer Hospital,Fuzhou 350014,China.

Objective:To investigate the influencing factors of quality of life(QOL)in rectal cancer patients with long-term survival(LTS).MethodsA total of 107 patients with stageⅡandⅢrectal cancers were enrolled in this study.Questionnaires were used to determine the clinical factors affecting the QOL of rectal cancer patients with LTS.ResultsPhysical,emotional,social,and sexual functions were better in patients without colostomy than in those who underwent surgery.However,bowel function was worse in patients who did not undergo surgery(P＜0.05).A decrease in social function and QOL was observed in patients who underwent more treatments,and fatigue and insomnia symptoms were more obvious(P＜0.05).Logistic regression analysis indicated that treatment was an independent predictor of QOL and negatively correlated with QOL.ConclusionTreatment is an independent predictor of QOL in patients with stageⅡandⅢrectal cancers,and is negatively correlated with QOL.Surgery is a major factor that affects patient QOL. Improvement of medical technology and reasonable chemoradiotherapy should ameliorate the QOL of patients with LTS.

rectal cancer,surgery,radiotherapy,drug therapy,quality of life

10.3969/j.issn.1000-8179.20130965

①厦门大学附属中山医院肿瘤放疗科（厦门市361004）；②福建省肿瘤医院放疗科

吴君心 junxinwu@126.com

邢颖）

苏端玉 主治医师，硕士研究生，主要研究方向为肿瘤患者生存质量。

E-mail：xiaolanyu@sina.com