超早期静脉溶栓治疗缺血性脑卒中预后观察

曹三勇（河南安阳人民医院神经内科，河南 安阳 455000）

急性缺血性脑卒中（Acute ischemial stroke）又称脑梗死，是由各种原因所致的急性局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死的，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现的一种病征，主要以脑部血栓形成为最常见的类型。缺血性脑卒中是目前世界上致残率极高的一种疾病，给患者个人、家庭和社会带来了极大地负担。以往，对急性缺血性脑卒中的患者主要采取内科保守治疗方法，治疗效果欠佳，病死率和致残率较高[1]。近年来，静脉和动脉溶栓治疗法的推广使缺血性脑卒中的治疗有了新的发展[2]。对40例缺血性脑卒中患者的rt-PA静脉滴注治疗效果及预后进行观察，评价超早期静脉溶栓疗法对缺血性脑卒中的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择经CT或MRI诊断确诊的急性缺血性脑卒中患者40例为研究对象，男27例，女13例，年龄32～76岁，平均56.8岁。患者中由贫乏TIA转化为进展性脑卒中19例，进展性脑卒中13例，完全卒中8例；有高血压病史10例，糖尿病病史4例，多发性大动脉炎2例，冠心病史7例，风湿性心脏病2例，既往脑梗死2例，均排除外出血性因素，平均入院时间14.7 d。

1.2 临床表现：患者意识障碍26例，偏身运动障碍19例，偏身感觉障碍10例。完全性偏瘫伴有偏身感觉障碍及轻微头痛者14例，40例患者均伴不同程度浅感觉减退，均无头晕、呕吐及攻击运动障碍。经血管造影发现，患者中脑血管造影未见明显异常，但颈内动脉系统血管闭塞7例，大脑前动脉闭塞8例，大脑中动脉分支闭塞14例，大脑中动脉主干闭塞5例，椎—基底动脉系统闭塞1例。

1.3 临床诊断和治疗：患者入院时立即进行核磁共振诊断，鉴别出血性和缺血性脑卒中，并确定脑卒中的缺血和梗死的部位和面积。对发病时间小于4.5 h的患者进行rt-PA静脉滴注溶栓治疗法，持续7 d。具体做法如下：①溶栓治疗前：检查患者血常规、INR及各生化指标符合溶栓条件；向患者家属解释溶栓的必要性及存在的风险并签订知情同意书；对患者进行中国卒中量表（CSS）测评。②溶栓过程：rt-PA滴注前每位患者均先静脉滴注20%甘露醇250 ml；患者按0.9 mg/kg的标准进行rt-PA滴注（最大剂量不超过90 mg），其中总剂量的10%在最初1 min内进行静脉推注，其余90%加胜利盐水100 ml静脉滴注，滴注时间大于1 h，连续滴注7 d。第2天加用阿斯匹林0.2～0.3 g，1次/d，连用7 d；其他治疗按常规进行；溶栓治疗第1天、第3天、第7天分别记录患者的转归情况，通过CSS测定患者的卒中情况。③溶栓治疗后：溶栓后根据患者情况酌情给予神经保护剂（40例患者中有17例服用了神经保护剂）；对情况不稳定的（如症状加重）的患者随时复查CT，40例患者均在溶栓治疗后24 h复查CT；患者溶栓治疗半年后进行随访（家庭随访和电话随访的形式），通过GSS量表评价患者预后情况。

2 结果

2.1 起效时间及溶栓效果：溶栓后起效时间20 min～1.5 h，平均0.78 h。起效时间与患者首次用药时间之间有一定联系，患者开始发病或持续时间距离首次用药时间越短，rt-PA溶栓治疗起效时间越短，校正OR值为0.675，95% CI 1.243～12.521。从发病或持续加重到首次用药的时间越短，溶栓效果及患者的预后越好。详见表1。

表1 溶栓治疗时间与治疗效果的关系[例（%）]

2.2 血管再通情况：颈内血管系统闭塞7例中没有1例完全再通（再通率为20%～55%，再通率中位数为47.6%）；大脑中动脉闭塞（包括大脑中动脉主干闭塞和大脑中动脉分支闭塞）19例中有14例完全再通，再通率达73.7%。40例患者的出院情况分析显示，rt-PA静脉溶栓治疗的总有效数为34例，治愈11例，显效13例，有效10例。

3 讨论

急性缺血性脑卒中的发病率近来呈上升趋势，已经成为人类致残率最高的疾病之一。rt-PA静脉溶栓治疗是急性缺血性脑卒中的一个重要治疗手段，及时治疗可以有效使患者形成栓塞的血管实现再通或部分再通，尤其对大脑中动脉闭塞（包括大脑中动脉主干闭塞和分支闭塞）的效果更明显。ESS领表评分显示rt-PA溶栓治疗后，患者的神经系统功能都得到了不同程度的恢复。40例患者中，有12例在溶栓后3～6 h肌力恢复2级以上，21例在24～48 h肌力恢复2级以上。在3 h的时间窗内采用静脉溶栓治疗的效果会更好。3小时以内进行静脉溶栓疗法的患者死亡数为0，且患者后遗症较少，而3 h以后采取静脉溶栓疗法的死亡数为2例，且患者之后后遗症会更多，自理能力会更弱。相关资料也表明，不及时采取治疗措施是影响治疗效果和预后的重要因素。

[1] 凌 锋,缪中荣.缺血性脑血管病介入治疗学[M].南京:江苏科学技术出版社,2003:66.

[2] 张兆耘,王玉梅.急性缺血性脑卒中患者选择性脑动脉介入溶栓治疗的效果观察[J].甘肃医药,2012,31(8):569.