急救临床路径应用于战伤早期救治的探讨

贾俊峰，袁慧欣，赵建国，马 冬，李小萍

急救临床路径应用于战伤早期救治的探讨

贾俊峰1，袁慧欣1，赵建国1，马 冬1，李小萍2

本文通过对战伤急救临床路径与平时临床路径进行分析比较，指出急救临床路径的应用，可以充分利用有限的战救资源，提高战伤救治效率，指导战救卫勤分队的技术培训及装备配制，并可优化重组战伤急救的信息流程，对整个急救过程进行监控。而战伤急救临床路径信息化系统的完善和应用，将为真正做到全时空、全方位的无缝救援奠定基础，进一步提高部队的卫勤保障能力。

战伤; 临床路径; 早期救治

临床路径( Clinical Pathway，CP) 是指通过标准化的、综合多学科的方法，对患者治疗过程中所发生的关键事件依据发生的先后顺序进行规定，以在一定的时限内实现预期的结果[1]。该技术被国内外实践证明是提高医疗质量、节约医疗资源的有效方法。而笔者指出在战伤中应用的急救临床路径(Emergency Clinical Pathway，ECP)是指在从战伤急救到早期救治这一特殊阶段，对于因战受伤的部队官兵这一特殊人群进行规范化救治所制定的标准流程。其目的在于为进一步专科治疗奠定基础，提高救治效率。本文就急救临床路径在战伤早期救治中的应用进行如下探讨。

1 战伤急救临床路径相对于平时临床路径的区别

1.1 对象不同 平时临床路径是选择一些发病率高、费用多、临床变异较少的病种, 由不同专业背景人员合作, 根据可获得的最佳临床证据, 制定统一的、整合式的、前瞻性的诊断、治疗及护理程序。其对象是患有某一种疾病的个体，并不是任何疾病都能适用临床路径。而战伤急救临床路径的对象是因战受伤的部队官兵这一特殊人群，虽然战伤并非某一特殊疾病，且伤型并不确定，似乎并不适合引入临床路径。然而战时部队伤病员大多为青壮年，罕有基础疾病，个体差异较小，大多为外科创伤，而且由于急救并非最终治疗，只是暂时性的前期治疗，这些特点具备了临床路径应用的一般条件。

1.2 医疗条件不同 平时临床路径是以医院为基础的，医疗环境及医疗条件相对比较优越。而战场环境千差万别，战时医疗资源有限，医务人员在野战条件下，使用机动便携的卫生装备，能够实施的救治技术措施也是有限的。

1.3 时效性不同 平时临床路径的时间以“d”为单位，规定了患者在住院期间每天的诊疗项目，战时伤员救治时间要求更加紧迫与精确化，《战伤救治规则》规定伤员宜在12 h 内接受专科治疗，意味着12 h 内完成早期治疗。因此其处置的时限应以“h”和“min”为单位计算。

1.4 应用的目的不同 最初应用临床路径的目的在于控制医疗费用的非正常增长，之后通过不断地改进、完善，逐步用于医院医疗质量管理，形成既能节约资源又可提高医疗质量的标准化模式[2]。而战伤急救临床路径的目的就是规范整个急救流程，防止伤情继续恶化，为伤员接受确定性治疗创造条件和赢得时间，提高救治成功率。

2 临床路径应用于战伤早期救治的可行性及其优势

2.1 将临床路径引入战伤早期救治的可行性 众所周知，临床路径对于病种的选择有其特殊要求，并不是任何疾病都能适用临床路径。由于战场环境复杂，千差万别，战伤也非某一特定疾病，其伤情、伤型等并不确定，因而从某种程度上说，战伤急救中并不适合引入临床路径。但笔者认为，首先，战时部队伤病员以青壮年为主体的，身体状况良好，个体差异较小，几乎没有基础疾病，因而临床变异少，在急救过程中出现意外的机率就小得多；其次，伤因较为单一，以外科创伤为主，因此急救原则及救治程序相近；最后，急救并非最终治疗，只是暂时性的前期治疗，目的相对单一，以抢救维持生命为主，防止病情进一步恶化，为下一步专科治疗争取时间。以上这些特点恰恰具备了临床路径应用的一般条件。另外，战场医疗环境及医疗条件无法与医院相比，存在诸多弊端，如环境恶劣、医疗资源有限、急救人员不足、情况多变且时间急迫等。因此，战伤早期救治才更需要引入急救临床路径，规范简化救治流程，以适应瞬息万变的战场环境，弥补人力、物力的不足，为伤员赢得时间。

2.2 将急救临床路径引入战伤早期救治的优势

2.2.1 充分利用战救资源，提高救治效率 早期救治只是针对战伤的“有限”处置，为专科救治奠定基础，尤其是在产生大批量伤员时把握这一原则显得尤为重要[3]。既要保证为伤病员提供必须的救治，又要避免资源浪费，充分合理地利用有限的战救资源，使尽可能多的伤员获得有效的早期救治，以免错失接受专科治疗的最佳时机。如何精确把握早期救治的“度”，急救临床路径提供了一个科学的、切实可行的方法。而且临床路径可使战伤急救流程规范化，处置标准化，利用专家制订的最佳救治方案，可以有效地减少急救过程中因伤员个体差异以及救治人员知识水平差异而产生的变异情况，避免救治失当。 急救人员可以按照急救时效要求，根据规范化的流程各司其职，有条不紊地开展工作，做到统筹兼顾、忙而不乱、快速高效，在最佳救治时机采取适宜的救治措施，以达到最佳救治效果。

2.2.2 指导战伤卫勤分队的技术培训及装备配制 现阶段机动卫勤分队训练重勤务轻技术的现象十分普遍，对编组、机动、展开训练比较多，而对伤员救治训练流于形式，日常训练层次低，停留在包扎、止血等简单战救技术，缺少临床实践的机会，远达不到早期治疗技术的要求，而且医务人员如果根据平时在医院工作中形成的知识经验来处理战伤，可能会犯错误，影响伤员救治质量。而急救临床路径提供的早期救治的规范化流程，可指导急救人员进行标准化的战伤早期救治训练，增强个人救治技能和综合处置能力，增强团队成员的协作能力。另外，临床路径可作为卫勤分队装备配制的依据，从整体上提高卫勤分队早期救治的效率与质量。

2.2.3 优化重组战伤急救的信息流程 急救临床路径的应用可以建立起科学合理的战伤救治流程。信息的优化重组可用于监控整个急救过程，方便及时发现问题、解决问题，减少救治中繁琐重复的环节，在一定程度上避免因伤情复杂或救治水平有限可能导致的救治差错，确保伤员能在第一时间得到恰当处置，最大限度提高战场救治能力。

3 应当注意的问题

3.1 急救临床路径的制定 战伤急救临床路径并非针对某一种疾病，而是以外伤为主，涉及多个专业。根据战时伤员救治的流程，划分要经过分类、检查、处置、留观、后送等多个阶段。每个阶段都有一些特殊要求，比如后送环节就需要明确后送工具、体位、搬运方法、途中监护治疗措施以及注意事项等。因此，组建临床路径设计小组时一定要注意参加成员的广泛性和多专业性。临床路径设计小组基本成员应包括医学专家、医生、护士、辅助科室人员、药学人员和医院管理人员等，而且要全面考虑到战伤救治流程中的各个阶段，这样才能保证其科学性和可操作性。另外，战伤早期救治也为后续专科治疗奠定了基础，赢得了时间。因此，在战伤急救临床路径的制定过程中必须考虑到与后续专科治疗的衔接问题，应与相对应的专科治疗临床路径相结合，避免重复，力求从急救到早期治疗再到专科治疗的整体性、连续性，真正做到整个救治过程的无缝连接。最后，路径的设计必须做好充分论证、集思广益，完成后一定要在临床路径设计小组内反复推敲讨论，出台前必须经专门组织进行审核认可，不能有原则性的缺陷和不足，否则就是错误路径。总之，临床路径的制定是一项牵涉学科广、细节繁多的巨大工程。从初始分类到路径中的各环节、各步骤需要大量相关专家的参与、梳理、整合才能实现。

3.2 急救临床路径的实施与管理

3.2.1 避免导致医务人员思维固化，阻碍创新 临床路径的应用虽然可以规范操作流程，但也容易导致医务人员思维固化，这样会阻碍创新性思维的产生，降低了面对突发事件的处理能力，这对于在瞬息万变的战场尤为不利。因此，急救临床路径应当有其特有的灵活性，采用模块化管理，不同情况下有不同的模块选择，各模块可自由组合，以发挥急救人员的主观能动性，适应复杂多变的情况；而且实施过程全程监控，急救人员可随时与后方取得联系，交流目前状况，这就要求对于临床路径实施保障要到位，包适患者信息资料采集系统、可靠的通讯系统等，以确保图像、声音、数据等信息无缝即时传输。另外，临床路径也有一个不断改进的过程，应该说没有一个临床路径是十全十美的，一成不变的，它必须在具体的实施过程中，随时进行评估，逐步发现其存在的不足，吸取现场急救人员的建议，组织专家不断进行修订、改进及更新，使其进一步完善。而且随着医学科学的发展，路径是否最优化需要医务人员不断去研究和探索。因此，在提倡临床路径的同时，必须强调临床路径实施过程中对变异反馈的及时性，定期组织分析变异，发现问题并及时处理，并将创新意识及医学新进展融于其中，使其完善。

3.2.2 信息系统的开发与应用 随着信息技术的迅速发展和广泛普及，电子伤票和野战病历已为我军目前最重要的战时医疗文书。完整的战时医疗文书可弥补伤员在救治过程中信息共享程度的不足[4]，并且贯穿战伤救治及后送全过程。因此，急救临床路径必须与之相适应，建立一整套完善的信息系统。该系统应包含伤员信息、时间、伤员状态、处置措施等要素，而且要依据伤员救治流程的各个阶段分别建立模块，这些模块既可以按照原预定序列形成救治流程，又可以根据伤员伤情、伤势来自由组合调整处置方案，制定一条最适合救治的临床路径。另外该系统要有预警、提示以及记录功能，例如伤员某项生命体征到达预设值时，系统会发声警示，并提示下一步如何处置。而实施的每一步过程完毕后，系统也会自动提醒下一步应处置的内容，并在到达时间节点时再次发声提醒，并对于可能出现的意外情况予以提示。在完成上一模块处置后，系统会按预定序列提示下一模块操作，急救人员可通过伤员目前状态选择继续该临床路径或跳转至其它模块，进行其它临床路径的救治，整个过程都会按时间顺序进行完整记录。若在救治过程中出现突发情况，按原有临床路径无法解决时，可启动即时远程会诊模块，之前所有信息可立即传至在线专家，由专家协助进入下一步的处置。这种模块化、多分支、多出口的系统更益于急救人员进行灵活操作，达到化繁为简的目的。然而该系统中诸多细节如何在软件系统中完美实现，对软件设计工程师来说是一项重大挑战。

战伤的早期救治是进行后续专科治疗的基础，是挽救战士生命的黄金时间。战伤急救临床路径的制定，以及其信息化系统的完善和应用，实现了对现有战伤救治信息流程的重组和优化，确保了战伤早期救治和处置更加规范有效，使伤员能在第一时间得到恰当救治，为真正做到全时空、全方位的无缝救援奠定基础，进一步提高部队的卫勤保障能力。

[1] 刘磊汉,田文华,万任华,等.临床路径及其信息化在战伤早期治疗中的应用前景[J].东南国防医药,2011,13(1)：8-10.

[2] 梁翠翠,苏汝好,陈俊虎,等.临床路径实施及效果评价的研究进展[J]. 现代医院，2011(2):108-109.

[3] 王 强，祝丽华.关于大批量伤员快速分类后送组织与实施的思考[J]. 人民军医，2013，56(4):476-477.

[4] 林亚忠，林村河，林锦标，等.基于数字化卫生分队(营)的关键技术研究与应用[J]. 医疗卫生装备，2013，34(3)：26-28.

(2014-01-22收稿 2014-03-08修回)

(责任编辑 罗发菊)

The Study on Application of Emergency Clinical Pathway in Early Treatment for War Wounds

JIAJunfeng1,YUANHuixin1,ZHAOJianguo1,MADong1,andLIXiaoping2.

1.ShanxiProvincialCropsHospital,ChinesePeople’sArmedPoliceForces,Taiyuan030006,China; 2.EditorialBoard,MedicalJournalofChinesePeople’sArmedPoliceForce,Beijing100039,China

MADong,E-mail:madong68360206@163.com

Through the analysis and comparison of the emergency clinical pathway(ECP) for war wounds and the usual clinical pathways(CP), this paper shows the application of ECP can take advantage of a limited medical resources and improve the efficiency of treatment for war wounds, and guide war injuries and medical service technical training of medical service unit and preparation of equipments, and monitor the entire aid process through the optimization and reorganization of war wounds first aid information flow. Improvement and application of the information systems of emergency clinical pathway for war wounds will lay the foundation for the truly full-time and entire space-time, a full range of seamless relief, and further improve the military medical service support capabilities.

war wounds; clinical pathway; early treatment

贾俊峰，硕士，副主任医师，E-mail: jiajunfeng94@sohu.com

1.030006 太原，武警山西总队医院； 2.100039 北京，武警医学编辑部

马 冬，E-mail:madong68360206@163.com

R826.1；R129