高位复杂性肛瘘诊治进展

程明荣，张智平

国内治疗肛瘘近五年来没有较大的进展，把握国外诊治肛瘘的经验，并伴以笔者自身感悟，在此综述了近5年来国外肛瘘领域诊治现状，希望对于肛瘘的诊治有所帮助。

1 高位复杂性肛瘘的诊断

高位瘘管由于位置较高，且多支管道弯曲通连，使常规检查(如探针检查、瘘道造影、肛门指诊等传统诊断手段)不能准确地做到定位诊断，因此下列检查对肛瘘定位起着重要作用。

1.1 肛内超声(Endoanal Ultrasound，EUS) 肛内超声是评判肛瘘的重要手段，其主要特点为无创、快速、廉价和对机体无害。利用EUS对肛瘘进行检查，与手术符合率达85%，其中肛瘘内口符合率高达93%，其预测深度与手术符合率达83%。EUS在预测肛瘘内口、类型和深度等方面，具有较高的准确性［1］。后来肛瘘的诊治在EUS的基础上发展成双氧水增强型超声(Hydrogen Peroxide Enhanced Ultrasound，HPEU)，HPEU对肛瘘诊断与手术符合率达85%，慢性肛瘘诊断符合率为75%，HPEU对肛瘘内口有84%的预测价值，如果HPEU未发现内口，则可能是超高位或括约肌外型肛瘘［2，3］。最近运用Levovist(由999∶1的半乳糖和软脂酸组成)增强型超声［4］诊断肛瘘内口取得了较好的成绩，其与手术符合率达77%，该诊断方法较EUS和体格检查更为准确。有学者［5］将临床检查、EUS和HPEU三种方法进行比较发现，HPEU诊断肛瘘较其他两种方法更为优越。在诊断肛瘘内口方面，EUS和HPEU相当，较临床检查更准确，并认为HPEU是术前评价肛瘘的解剖(与括约肌的关系和分支瘘管等)及采取术式的重要依据，为术后评价手术效果及预测复发提供重要依据，是一种安全、经济、可靠、快速的方法。总之，腔内超声是诊断肛瘘首选的辅助检查，是最易被病人接受的检查。

1.2 MRI检查 MRI检查对肛瘘的术前评估及降低术后复发有重要意义，其对术前评估较手术探查评估更为精确，MRI检查和手术探查完全一致为35%;MRI确诊，被手术所否认，在MRI指导下被手术重新证实的占21%;44%被MRI证实而被手术探查否认，并发现MRI检查指导手术可降低复发率75%［6，7］。MRI检查发现瘘管的灵敏度、特异性和阳性预测价值分别为89%、71%和93%;发现马蹄型肛瘘分别为89%、100%和100%;发现肛瘘内口分别为100%、97%和85%。有学者将MRI检查、HPEU和手术进行比较发现:MRI检查与手术的符合率达85%，而HPEU与手术的符合率仅为65%;MRI检查发现内口与手术符合率达100%，而HPEU仅为85%［8，9］。MRI检查诊断肛瘘更精确，对手术更具有指导意义，但其价格昂贵，在一定程度上限制了临床运用。

2 高位复杂性肛瘘的治疗

2.1 前徙瓣(Advancement Flap) 1912年 Elting首先提出应用内口封闭的方法治疗肛瘘，当时应者寥寥。经过半个多世纪的发展，本术式已由最初的内口单纯缝合封闭发展为目前的复式缝合封闭。这种方法主要有两种类型:直肠前徙瓣(Rectal Advancement Flap，RAF)和肛门前徙瓣(Anocutaneous Advancement Flap，AAF)，如:V-Y 瓣，U 瓣或岛状瓣。现代RAF手术要点［10］:确定内口后向上游离一个包含粘膜，粘膜下层和部分内括约肌环状缘的瓣。皮瓣设计:自齿状线到直肠长约3 cm，基底部宽度大约1～1.5 cm，清除原发病灶，切除内口及感染的粘膜部分，刮除瘘道坏死组织。充分止血后，用肠线缝合伤口肌内组织，再将游离瓣拉下覆盖创面，与肛管皮肤间断缝合，瘘管外口行搔刮引流。Schouten等用RAF治疗经括约肌肛瘘患者，随访10月发现:治愈率为75%(33/44)，曾经没有或仅有一次肛瘘手术史的患者，治愈率高达87%，而有两次以上手术史，其成功率仅为50%。术后35%的患者出现控便能力恶化，而术前已出现控便紊乱的患者中，仅4.5%出现控便恶化。因此Schouten等认为该术式对曾经没有或仅有一次肛瘘手术史的患者有较好的疗效，有多次肛瘘手术史的患者则几乎没有并发症，是治疗肛瘘首选的术式之一。AAF在RAF手术基础上加以改进，主要把粘膜瓣改成肛周皮肤瓣，设置成“U”或“V”形。将肛旁皮瓣向上覆盖创面，与粘膜缝合，该法治疗肛瘘复发率在 5% ～ 21%［11，12］。Amin等运用V-Y瓣治疗括约肌间型、经括约肌型和括约肌上型肛瘘，所有病人均在两天内出院，随访19月发现:一次性治愈率达83%(15/18)，3例病人治疗失败，其中2例再次手术后治愈，所有病人未出现肛门失禁。该术式具有技术要求较低，术后无粘膜外翻及肛门失禁等优点，是保留肛门内外括约肌较为理想的术式。AAF治疗肛瘘与既往有无肛瘘手术史有关:既往无或仅有一次肛周手术史的患者治愈率较高;既往有两次以上肛周手术史的患者，则治愈率较低。AAF比RAF更适合高位肛瘘的治疗，尽管目前该术式在国内运用较少，但在未来有望成为治疗肛瘘的重要方法之一。

2.2 纤维蛋白胶(Fibrin Glue) 纤维蛋白胶指的是纤蛋白粘合剂。20世纪纤维蛋白胶最早被用于局部止血，随着纤维蛋白胶的快速发展，1980年首次报道它被用于肛瘘的临床治疗。Khafagy等［13］用自体纤维蛋白胶治疗肛瘘，其治愈率达80%，平均住院时间为1.5天，仅2例重复进行纤维蛋白胶治疗，仅有1例发展成括约肌间脓肿(3.3%)。有学者［14，15］对不同病因引起的肛瘘进行随访分析，随访26月，肛腺起源的治愈率为23%(5/22)，Crohn's病为31%(4/13);深经括约肌型的治愈率为33%(11/33)，浅经括约肌型为0%(0/1)，直肠阴道瘘为33%(1/3);发现复发病例(一般3月内)再次行该封堵的，其治愈率极低。研究表明首发肛瘘的治愈率为40%，而复发肛瘘仅为14%，其治愈率与曾经是否采用其他方法治疗无明显相关。纤维蛋白胶治疗肛瘘，虽然治愈率不及瘘管切开术，但由于无需分离括约肌，术后几乎无任何并发症(肛门失禁极少和无疼痛)，即使出现复发，其他补救治疗方法仍然使用，不会影响其治疗效果，故其为第一线的治疗方法之一［16］。该术式治疗肛瘘有望成为治疗肛瘘的首选方法。

2.3 泄液线(Seton)法 由Milligan及Morgan于1934年提出。经过半个多世纪的发展，泄液线法已经不是刚提出时的理念，现代的泄液线法包含以下两种方法。

2.3.1 非切割式挂线(No Cutting Seton) 非切割式挂线又称两阶段瘘管切开术(Two-stage Seton Fistulotomy，TSSF)，该法首次被 Parks和 Stitz描述，经过半个多世纪的发展，将现代手术要点分为两个阶段。第一阶段，又称松弛泄液线术(Loose-seton Technique，LST)分为:(1)括约肌外的瘘管包括瘘管分支被切开，用刮匙刮除周围的不正常组织，包括坏死组织和肉芽组织，用电刀将肛瘘内口肛腺予以摧毁。(2)切开粘膜(或皮肤)和内括约肌，将一丝线穿过内外瘘口和扩约肌间隙，松松打结，不紧线。有部分学者主张不切开内括约肌，直接将丝线从内外口穿出，以上为第一次利用丝线的异物刺激作用，促进丝线周围纤维结缔组织增生，使括约肌与周围组织粘连，从而产生固定作用，以避免在完全切断括约肌时，括约肌回缩，产生肛门失禁。瘘管炎症消失一般需要2～4周。第二阶段:瘘管切开术(Fistulatomy)。Buchanan等［17］运用LST治疗复杂肛瘘发现:短期随访6月，65%的病人已经治愈(肛周脓肿已控制，泄液线已拿除);但随着随访时间延长(142月)，其治愈率逐渐降低20%(4/20)，且治愈率降低与肛瘘病因无关(肛腺起源与Crohn＇s起源的治愈率无统计学意义)。该法治疗肛瘘虽然不需分离括约肌，短期部分病人被治愈，随着时间的延长，大多数病人出现复发和出现肛周脓肿，需要进一步手术。运用TSSF法治疗发现:平均愈合时间15周，肛门失禁评分平均4.2，其治愈率为91%(43/47)，复发率为8.5%(4/47)，出现肛门失禁 66%(31/47)，控气不能53%(25/47)，肛周不净38%(18/47)，控便不能26%(12/47)，虽然该法治疗肛瘘有较高的治愈率，但其并发症较多，且发生率也较高［18］。故有人在LST基础上，将切割式挂线、纤维蛋白胶和前徙瓣引入了第二阶段的治疗。有学者［19］运用纤维蛋白胶两阶段方法治疗肛瘘，第一阶段将炎症彻底控制(LST)，第二阶段运用纤维蛋白胶治疗肛瘘，其治愈率达85%，研究认为该法可运用于任何肛瘘。所有各法联合，并将之融会贯通将是以后发展的趋势。

2.3.2 切割式挂线(Cutting Seton) 切割式挂线是国内外应用最为广泛的术式，由Hippocrates在1939年首次描述切割式挂线治疗肛瘘。其技术水平要求并不高，治疗周期短，易被接受。现代术式要点:手术步骤同非切割式挂线的首次手术，不同的是使用双股泄液线，一根收紧起切割作用，一根松松打结起引流作用。一般2周随访一次，更换一次泄液线，直到切割完成。Mentes等［20］运用弹性Seton线(手术手套缘制成)治疗肛瘘，随访1月，45%(9/20)的患者彻底治愈;随访3月，所有病人均治愈;随访8月，仅1例(5%)出现复发，4例(20%)出现肛门失禁恶化(治疗前后没有统计学意义)，研究认为弹性Seton线法治疗高位肛瘘是一种有效的治疗方法，主要并发症为肛门失禁，而缓慢、稳定切割肛门括约肌是降低肛门失禁出现率的关键。Christian等［21］运用手术缝线治疗肛瘘，14天更换两根Seton线，取得较好的疗效，所有病人均治愈，随访中未发现有肛门失禁发生，研究认为该法简单、痛苦小，适合在门诊环境下进行。该术式治疗肛瘘，其治愈率均较高，并发症发生率报道不一，可能与Seton线切割速度的把握有关，选择该术式时，降低其并发症是关键。

3 手术选择的评价

综上所述，各种手术有其优缺点，术式本身没有好坏之分，都有其存在的理由。要想在该领域处于领先，最重要的是有多种术式供病人选择，取各术式之长，使病人选择最适合自身状况的术式。

3.1 术式之间的比较 纤维蛋白胶治疗简单肛瘘不优于其它术式(如Seton，前徙瓣和“Lay Open”)，但纤维蛋白胶治疗复杂肛瘘有其独特的优势，其疗效明显优于后者，对于复杂肛瘘，纤维蛋白胶是被推荐的一线治疗方法［22］;临床研究显示利用非切割式挂线和切割式挂线治疗肛瘘，二者疗效并驾齐驱，不论从治愈率，还是并发症来进行比较均无显著差异［18］;有学者将岛瓣和传统肛瘘治疗方法(瘘管切开术和Seton法)进行比较，发现用两种方法治疗经括约肌肛瘘时，在术后疼痛，失禁评分，治愈时间和治愈率方面，并无差别［23］。有学者［24］运用不同的方法治疗马蹄形肛瘘，发现各种方法(粘膜－粘膜下层前徙瓣、直肠壁全层或部分前徙瓣、肛皮前徙瓣和直接闭合)闭合瘘管内口，其治愈率、复发率及并发症无差异，与保留括约肌的瘘管切除术相结合，是一种保护良好肛门外形的方法。另有学者在切割式挂线的基础上运用前徙瓣(即内口用粘膜瓣关闭，在括约肌间用Seton线进行切割)和切割式挂线进行比较，发现在术后失禁评分、并发症和治疗时间上两组之间没有显著差异，但在控便能力上较传统切割式挂线法明显提高［25］。有学者［26］开始将纤维蛋白胶与前徙瓣进行结合治疗肛瘘，发现纤维蛋白胶组治愈率为33%，而联合前徙瓣治疗组为54%。因此，随着人们对治疗肛瘘各种术式的深入理解，取各术式之长，补各术式之短，将是治疗肛瘘的趋势。

3.2 术式的选择 肛瘘的治疗效果，不仅取决于手术技能，也取决于策略。van der Hagen等［27］对复杂肛瘘分阶段进行治疗，首先用LST对肛瘘进行引流，3月后进行复查，炎症控制后用粘膜瓣进行治疗，其治愈率高达97%，无肛门失禁发生，仅有23%的病人出现肛周粪染，复发率为22%，是一种值得学习的方法。纵观治疗高位肛瘘的各种方法，文献报道治愈率相差很大，究其原因，除了病人条件，技术水平的差别，其中最重要的一点是术前炎症控制不佳(术前没有得到最佳处理)——即手术策略不佳。通读所用文献，我认为现代肛瘘治疗最佳策略为:首先要对肛瘘炎症进行控制，LST(对于炎症已控制的肛瘘患者可省略)法是最佳选择;其次选用纤维蛋白胶或前徙瓣法进行治疗，两者可单独运用也可联合运用;若失败可选择切割式挂线，一般均能治愈，并将并发症减少到最少。

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