社区健康档案内容存在的缺陷及改进对策

边连朵，王以新，杨敏京，冯 妍，李文靖

全科医学是随着现代医学科学的不断发展而诞生的，体现了现代医学发展的新趋势。全科医学强调整体的医学观；用系统理论和整体论的方法来理解和解决患者的健康问题，注重患者及其健康问题的背景和关系，采取整体性的社会生物心理服务模式来服务。其最大特点是强调对当事人长期负责式照顾。那么如何做到以患者为核心，长期负责式照顾？毫无疑问，只有建立起患者完整、真实的健康档案，并在日常诊疗及服务工作中动态使用健康档案，才能提供优质、综合、连续的社区卫生服务。健康档案是指一个人从出生到死亡整个过程中其健康状况的发展变化及所接受的各项卫生服务记录的总和，是一连续、综合、个体化的健康信息记录资料[1]。在医疗服务、质量管理、教学科研、法律层面上均有十分重要的作用[2]。本文拟结合工作实际，从查找社区居民健康档案内容存在的缺陷入手，深入分析产生缺陷的主要原因，在此基础上，提出改进健康档案质量的思路对策。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2011年7月—2013年6月在北京市某社区卫生服务中心的门诊医院信息系统(HIS)及公共卫生系统(MozillaFirefox浏览器)中，选取14个家庭医生团队所建健康档案各30份，共420份进行分析。

1.2 研究方法 根据健康档案中的五个部分即个人基本情况、主观资料、客观资料、评价、处理计划的书写规范和要求，对上述420份健康档案的完整性和缺陷率，采用回顾性调查方法进行分析。缺陷率=书写有缺陷的档案份数/健康档案总数。

1.3 统计学方法 计数资料采用描述性统计方法，统计缺陷健康档案份数并分析缺陷的原因。

2 结果

个人基本情况没有缺陷项目，在调查的项目中最完整。存在缺陷最多的是处理计划，缺陷率达34.0%(143/420)；处理计划不仅限于药物处方，还包括诊疗计划、生活方式指导、教育宣教等，在所检查的420份健康档案中143份只有药物处方。存在缺陷较多的是评价，其缺陷率为30.0%(126/420)；主要缺陷是缺少生理问题、心理问题和社会问题的描述，仅有疾病名称。主观资料和客观资料的缺陷率分别为10.9%(46/420)和9.0%(38/420)，主观资料现病史忽视连续性管理、健康行为描述不够详细、具体；客观资料是指用各种方法获得的真实资料，包括体格检查、实验室检查等项目，缺陷率较低。

3 讨论

3.1 对结果的分析 个人基本情况在调查的所有项目中之所以最为完整，主要原因是以区级社区卫生管理中心为主的各相关部门组织开发的门诊HIS系统及公共卫生系统，经过不断完善升级，不仅非常适合本地区特点，而且非常适合全科医生的日常工作需要，尤其在涉及社区人群基本信息的维护方面，系统有效地避免了个人基本信息的不完整、不规范等问题。因此，在所查的420份健康档案中，基本信息都非常完整。处理计划和评价内容缺陷率之所以较高，与目前我国全科医学刚刚起步、全科医生队伍整体素质较低的特殊阶段直接相关。我国全科医生大多由原来的专科医生经过转岗培训而来，所以在一定程度上存在着专科医生的临床思维惯性。以该中心为例，36名全科医生中只有1名是全科医学专业毕业后进入全科岗位，3名医生是在专科岗考取全科医生上岗证后来到全科医生岗位的，其他医生都是就地转岗，并没有全科医生资质。这样一支全科医生队伍，由于缺乏以个人为中心、预防为导向的全方位的生物-心理-社会医学诊疗思维模式，导致在处理计划上更多地局限于药物处方，缺乏对患者的健康教育以及是否需要会诊和转诊的有关内容；在评价方面只包括诊断，缺少生理问题、心理问题和社会问题的描述。

3.2 对策

3.2.1 各社区卫生服务中心加强全科医生培训及健康档案质量管理 作为社区居民健康守门人，扎实的临床基本技能是全科医生履行职责、服务社区的根本基础。同时，在全科医生的日常工作中，用全科理念指导实际工作同样非常重要。鉴于我国全科医学发展正处于初级阶段，建议各社区卫生服务中心在加强业务培训的同时，重视对全科理念的培养，定期对社区卫生服务机构的主任及员工进行培训。培训内容应包括公共卫生管理、医疗管理、人力资源管理、文化管理等内容，帮助他们不断更新观念，提高服务技能和管理方面的技能[3]。尽快完成从专科医生到全科医生的角色转换，肩负起健康守门人的职责。与此同时，加强健康档案重要性的教育培训，让每一位全科医生了解其重要意义，并投入具体工作之中，思想上真正重视，行动上更加积极主动。另外，应建立社区健康档案质量控制管理体系，各中心应结合实际,建立监控体系,包括建立健康档案质量管理委员会、质控办公室、以各个家庭医生团队为单位成立质控小组、以全科医生为个体的质控基本单元等。在日常工作中，各级质控单位要环环相连,共建检查与质控机制，使健康档案在形成中、形成后都有严格的管理，保证健康档案质量。

3.2.2 市区两级社区卫生服务管理中心加强指导考核 针对目前全科医生队伍良莠不齐和各社区卫生服务中心培训工作参差不齐的状况，市区两级社区中心要加强对全科医生培训工作的指导。使基层全科医生从传统的治疗疾病的单一“医生”角色快速转身为管理疾病、预防疾病、提供健康咨询和健康教育、营养指导、关注群体健康等多角色为一体的“健康管理者”[4]。同时，市区两级卫生局所属社区卫生服务管理中心作为社区卫生服务工作的中枢应进一步完善提高全科医生工作系统平台建设，根据全科医生的工作环境、特点和习惯，有针对性地对系统进行改造升级，从软件建设的角度规范健康档案的填写，做到既能提高工作效率，又能最大限度地减少内容缺陷，为提高健康档案的质量水平搭建良好工作平台。另外，市区两级社区卫生服务管理中心要加强对各社区健康档案的质量控制和考核。在绩效考核上增加健康档案质量所占权重，建立起健康档案规范书写的激励机制，为提高健康档案质量奠定基础。

3.2.3 卫计委研究制定健康档案相应标准规范 原卫生部2009年曾公布《健康档案基本架构与数据标准》，该标准为健康档案提供了一个基本架构，对指导全国健康档案的发展工作发挥了重要作用。但是，经过4年来各级机构的执行推广与应用，我国健康档案工作已经进入到一个新的阶段，该标准的很多内容已经不能适应快速发展的现实工作需要，一线社区卫生服务工作和健康档案管理急切呼唤新的健康档案标准的出台。为此，建议国家卫计委在深入调查研究的基础上尽快研究制定全国统一、更加细致、具有更强可操作性、前瞻性的健康档案标准规范，使各级社区卫生服务管理中心、各级社区卫生服务中心在健康档案质控方面有章可循、有法可依。在这里需要特别指出的是：作为记录居民健康信息的重要载体——居民个人电子健康档案管理平台已经成为卫生信息化建设的核心内容[5]。因此，新的健康档案标准规范应该包含有关居民个人电子健康档案的有关内容。

总之，建立标准统一、高质量、有价值的健康档案是我国全科医学健康持续发展的基础。各个社区卫生服务中心应加强全科理念和健康档案重要性的培训，建立社区健康档案质量控制管理体系，从健康档案形成前、形成过程中对书写与使用进行引导和干预；市区两级社区卫生服务管理中心应加强对健康档案管理工作的指导与考核；卫计委要尽快研究制定新的健康档案标准规范。通过各级部门共同努力，切实提高健康档案书写质量,为全科医学、各级医疗提供完善的原始资料,为我国全科医学的健康持续发展奠定扎实基础。

1 李红蕾,刘丹红,杨鹏，等.居民健康档案个体标识与标准化[J].中国全科医学，2009，12(3)：435-437.

2 杜雪平,席彪.全科医生基层实践[M].北京：人民卫生出版社，2013：76.

3 路孝琴，张莹，王嵬，等.北京农村地区基层医疗服务中就诊者的患病现状分析[J].中国全科医学，2009，12(12)：2181-2186.

4 卜保鹏，黎采青，顾庆焕，等.社区健康管理的模式探索[J].中国全科医学，2011,14(7)：2192-2194.

5 吴思静,郭清.国内外电子健康档案的应用现状与发展困境[J].中国全科医学，2011,14(1)：226-228.