家庭医学工作的乐趣

William Ventres

导言

二十年前，我曾有幸与现代家庭医学运动的早期领导者之一、家庭医学教师协会的创始人——Lynn Carmichael有过一面之缘。我当时在家庭医学工作方面还是新人，刚刚结束家庭医学住院医生实习和一项研究项目。Lynn是当时主管家庭医学专业的众多高年资官员中的一位。我还不清楚成为家庭医生意味着什么——这个问题，我在社区工作过程中花了不少时间才弄明白——Lynn的言谈间显示出他深厚的知识积累和理解能力。

多年来，我一直想读到Lynn在我们见面时曾谈及的一本书:《家庭医学工作的乐趣》，但是这本书一直未能写成。我知道，作为迈阿密大学家庭医学与社区卫生系的主任，Lynn肯定有许多其他的工作要忙。之后他患上了阿尔茨海默病，年复一年，慢慢丧失了激情，失去了创造力，不再受到关注。当初所见到的Lynn的影子一点也没有留下。然后，他在2009年去世了。

我也曾经期望过:虽然Lynn已不能自己去写他在家庭医学工作中感到的乐趣，还有其他什么人能坦诚地写出家庭医生工作带给个人的乐趣。实际上，许多人都对此做了尝试，包括 Lucy Candib、David Loxterkamp、John Frey在内，我们在美国的许多同事都曾从家庭医生的角度谈及医患关系和社区医疗服务。虽然家庭医学的情况在世界各地不尽相同，并因此形成了各自医疗卫生体制的基础，包括加拿大、英国、伊比利亚半岛、拉丁美洲在内的世界各地的其他全科医生也都做过相同的尝试。我仍然一直想读到一本关于家庭医学给作为个体的专业人员带来了什么的书。

因此，与其再等上20年，不如自己动笔来写家庭医学工作的乐趣，虽然这只是一种探索与尝试，而非公开的看法与见解。出于这样的想法，我写下了《家庭医学工作的乐趣》一文。这并不是一本书——作为执业医生，我习惯于处理在短时间内就能完成的任务。写在这里的也并非普遍真理——我所写的只是我个人培训、执业的特定经历，以及我自己的特别感受。写下来也并不意味着结束——目前54岁的我将来应该还有许多年的执业之路要走。

但是《家庭医学工作的乐趣》这篇文章确实写出了我的乐趣;它是我一时一刻都难以割舍所从事的家庭医学工作原因的简要总结，是一段艰难的恋爱，是作为家庭医生对自己所选择的这份多彩、迷人、充实职业的欣赏与感激。因此，我决定从爱写起。

爱

很显然，爱是一个复杂却又易于理解的字，但我还是喜欢用这个字来描述我在家庭医学工作中的付出以及相应的收获。多年以前，我曾读到过墨西哥诗人、诺贝尔奖得主Octavio Paz所作的《孤独的迷宫》，他在诗中把爱看作“是一个不断发现的过程，是沉浸在真实的水域之中，是永无止境的再创造”。而我还在寻找更适合自己、更适于用在自己希望传达给诊室和病房里的患者的言语当中的爱的定义。可以肯定的是，我所说的这种爱应该包含细心关切，以及Rogerian式人本主义的无条件绝对尊重的成分，但是其精髓应是于探索中满怀敬畏，我一直这样对待我的患者。面前的人是谁?陪患者来就诊的人是谁?他们为什么来就诊?他们都提到了什么问题?主诉背后有何难言之隐?是什么让他们感到矛盾?为什么无法表现得乐观积极?

我是一名家庭医生，不是精神科医师。这就是说，我对于患者的爱不应仅仅体现在言语方面，还应该表现在行动上。在建立良好沟通渠道的问题上，细致体贴、富于同情心的心音听诊或者腹部触诊与耐心倾听患者的病痛与苦闷一样重要。与专科领域内的专家不同，作为一名家庭医生，这种爱的表现不应受到器官系统、诊疗流程与范围、性别或年龄的限制，它应该是包罗万象而又广阔无边的。不论患者有什么隐情，这份作为家庭医生的爱都会自然流露出来。身为家庭医生还意味着，要心怀谦卑地表现这份对于患者的爱。一方面，不论是伴随患者一生的慢性疾患，抑或是短时间内可以解决的常见急性问题，这份爱大多与日常生活密切相关。另一方面，小问题的意义远远大过问题本身，对于患者的爱正是基于这样的认识。我的关心与提醒可能正是患者于某天或某年之中所能得到的最为重要的建议，也正因如此患者才会欢迎我并接受我的帮助。

相应地，我也感到付出的爱得到了回报，受到了尊重和信任，被患者所接受，并得以在生活的道路上与之同行，且不论病情变好或变坏都心存感激。我的患者知道我并不是永远正确的——我不会把自己表现成那样，正相反，我时刻都明白并乐于承认自身的局限性——但同时他们也明白我会竭尽所能去维护他们的健康。作为一名家庭医生，我能够理解:人与人之间相似大于不同，相系多于孤寂;不论身为专业人员还是患者，人皆难免病痛;生活虽然不免艰难疾苦，却也不乏乐趣。因此我感到身边充满了爱。

信任

家庭医学与家庭医学工作曾被看作是一枚硬币的正反两面。家庭医学指的是专业学科、研究和教学，家庭医学工作指的是在诊所和医院里照料患者的日常工作，特别是出于经济上和政治上的原因，“工作”的地位在降低，因而家庭医生的地位也就屈居于家庭医学之下。但我还是认为我所从事的是一份工作，家庭医学工作是一项研究式的工作，它需要相应的知识、技能以及科学的头脑，同时还需要信任。

这里所说的信任与教条式的整套观念或盲目屈从于他人的权威并无关系，它并不是用来在人的精神层面划定“地盘”。这种信任是作为同在医疗情景下相逢的人，对彼此敞开心扉;与仅仅进行生物医学模式下的必要交流相比，这样的关系更富有治疗的意义。即使生活艰难无常，人们仍然可以在共同的希望及相互理解的引导下前行。作为一名家庭医生，我必须坚信并在执业实践中不断寻找这种可能存在于患者生活中任何角落的潜力。正是这样的信任带来的持续的理解支撑着我进行这样一份经常充满挑战、时时会遇到挫折的工作。

与我在医学院和住院医师实习时所接受的简单的生物医学模式下的教育与培训相比，实际的家庭医学工作靠的是这样一种相互依存、难以说明而又异常复杂的世界观，因此这实际上是一项以信任为基础的工作。影响患者健康的因素是如此众多——疾病、行为、家庭动态、种族、性别、地域、政治气候、金钱，而这些还只不过是其中一部分。我的工作即是与患者一起从这些因素中筛选，经过思考、辨识，全心全意帮助患者找到潜藏在变化之中的可能，在前行的路上助他们一臂之力。即使生活有时并不如意，有时难以驾驭而不可预知——也许与疾病有关的时候也不多——我还是会去观察，去辨别和见证，为患者指出那未知的道路。

神秘感

富于挑战性也是家庭医学能给人带来乐趣的原因之一，因为家庭医学处理的是不确定的问题。我常常以为对于不确定性的宽容正是我与专科领域专家的区别所在。首先，我的患者谈及的问题常常没有明确的定义或特征，这些问题反映了多种彼此之间可能相互关联、也可能毫不相干的因果作用或事件。其次，与大多数家庭医生一样，通常我一次接诊的时间很短。不确定的感觉多数情况下不是突如其来的，而是在反复访视患者的过程中渐渐累积而成。随着我们意识到患者生活在社区之中，以及对其生活具体情形的了解，这种不确定感变得更加强烈。第三，作为真正的通科医生，家庭医师所吸纳的信息量总是过于庞大。

为减少由此造成的疑虑，我接受了从具体琐碎的细节中找到有用信息的训练——应该说这使我内心感到压抑而焦虑——但随着时间的推移，我渐渐已将不确定性当成了工作的一部分。我不再强迫自己，这就像是应对不确定性的一种策略——某种程度上来说，家庭医生多半都有这样的特点——但是我也明白了:与其畏惧而试图避免不确定性，不如把它看成一种激发人们探索欲望的神秘感。我就仿佛置身于本就难以清晰明确的工作之中，患者说出的病痛与折磨的背后一定还另有故事，我听到的也并非故事的全貌——但我相信凭着信任、尊重与悟性，以及对家庭医生联系上下文倾听能力的领悟，再假以时日，最终还是能够了解患者的整体情况，而这也正是开展临床工作所必需的头等重要之事。

定位

在生物医学思维占据主导地位的当下，我作为一名家庭医生对于工作概念的理解，很可能使我身处对抗医学的边缘。医学院校大多基于Flexner式的理念去教导学生，即:专门知识的学习重于一切，为此不惜牺牲从生物－心理－社会角度获得的对于疾病与健康的整体认知。很大程度上，家庭医学专业的住院医师也以这样的方式和理念去培训实习住院医生，他们大多沿袭了临床专科的执业模式，在医院内或医院开设的诊所里进行教学。具有讽刺意味的是，一直以来都是一些立足社区的专科领域专家们最为了解我所从事的工作。当我将患者转诊给他们时，我怀疑他们除了认识到我在知识上的局限之外，是否也认识到了他们自己在传统医学界限之外把握治疗复杂性的局限性——那正是我的专长所在。

同时令我感到满足的是，我所从事的工作正是医学专业会聚众多人才的核心原因所在，即:为大众带去关怀，使希望成为可能，给所需者以慰藉，理性施予救治，并提供管理与支持的保障。从组织结构角度来看，在国家医疗卫生体系中，家庭医学明显应是支撑层面的根基，能够成为构成这根基的微小的一份子我深感自豪。然而美国不合理的医疗体制，目前很难或还不足以避免国内存在的源于金钱、地位和意识形态的强烈影响。至于我个人，我退而接受，除去文化传统所赋予的表象，生活中还有更加重要的事情，我也明白自己在患者生活中的主要角色应该是他们的顾问、向导以及私人医生。

舞蹈

作为一名服务于个体的医生，我发觉有时候工作就如同在跳舞。虽然姿势并不漂亮，动作也不好看，总是踏错节拍还不时踩人脚趾，但是工作的内容、交流的方式、知识的积累、技能的养成以及接诊患者时的态度，都有一种难以抗拒的优雅美感。医患之间付出与获取的联系，让我觉得是在与患者跳舞，而且双方都有着最为适宜的领舞和伴舞的空间。当我领舞时，我所关注的是使患者及其家庭感到能够放心面对挑战。当我伴舞时，则会给患者留出空间去表现他们的担忧以及他们自身的特长与优势。当患者的所需与我的反应正好合拍，并因而产生共鸣、拉近了距离时，我觉得自己是在与患者共舞。当经过10分钟、15分钟或25分钟的访视，问题列表回顾、用药调整与病情记录的任务全部完成后离开检查室时，我能够真诚地说出:“我会好好考虑您的情况，我们下次再见。”这也使我觉得自己在与患者跳舞。

在与患者共舞时，我们之间有着一种远不止于检查室之内、难以言表的联系与默契。这种在离开检查室之后依然延续着的现实的联系，在指引患者福祉的同时，也滋养着我心中的幸福感。这也是一种人性化的联系，它可以延伸至我们身边的人，包括导诊、护士、实验室医技人员和社工在内的我的同事们，并由此被进一步放大和加强。同时这也是一种空间上的联系，它使我们的生活更加宽广，更利于自我的成长，也更能够提醒我们即使遭遇不幸，也要善待自己、善待他人。家庭医学实践作为一种舞蹈的根本魅力在于它那不为时间、人和地点所限的高贵与优雅，在于当患者由于疾病的威胁而感到绝望时，医生所表现出的无私精神，并且这精神的感召与影响在患者离开后也能持续不断。

医学

家庭医生工作的根本目的是解决患者提出的医学问题。我需要倾听患者对疾病情节的描述以及他们对于遇到的问题的看法，并进行查体;还要收集琐碎的细节，有时是大量的、整体的信息，有实际情况，有理论假设，也有规律性特征，然后把注意力集中于所面对的人或人群特定的诉求，在自己的脑中重构这一切。最后才是诊断，还有治疗。我的工作并不比其他任何专科医生少，我尽全力满足患者的需求。

为了满足这些需求，我得扮演许多角色，包括:翻译、向导、诊断者、宣传员还有治疗者。扮演上述任何角色都需要多年以前在医学院和住院医生实习时所获得的组织、知识和语言层面的支持。就如同这个专业名称所表明的那样，我必须首先是一名医生，然后才是一名家庭医生。虽然过去的医学学习一直是我的工作所依凭的框架，但那仍只不过是通往我最为珍视的、更加接近整体、更加完全真实的家庭医生工作的一个起点。

结束语

我并非没有注意到家庭医生 (或其他从事基层医疗的临床工作者)当下所面临的医疗环境，也不是对此无动于衷。我当然知道，在出了问题、犯了错误时，联系不到人 (患者或专业人员)或被人拒绝时，家庭医学工作并不总是充满乐趣。我也明白，家庭医学从业者中有些人无法理解、甚至可能并不欢迎我对工作的这种看法。但是我愿意呈上家庭医学工作带给我的成就感来供人检验，并由此写下了本文。家庭医生在工作中会遇到许多挑战，有些是由导致医疗行业复杂性的社会经济结构方面的原因造成的，有些是由为保证谨慎性与一致性的人为需要造成的。但在此，我更愿意重点探索和评价工作中快乐与幸福感的来源及其保持的方法。因为这样的探索和评价才最能体现出许多年前Lynn Carmichael与我分享的那种喜悦与满足。正是通过检视日常工作中无数朴实但富有意义的方面，才使得我在从事家庭医生工作的同时一直感到非常满足。这样做在给我自己带来乐趣的同时，也使患者感到快乐。愿我们大家都能享受到这份家庭医学工作所带来的乐趣。