风险管理对于提高VPA置管患者安全的效果研究

■ 厉小小 高聪颖 陈员娥 吴锦秀

植入式静脉输液港（VPA)是近年来进行营养支持和化学治疗的患者常用、较先进的一种深静脉置管技术，因其置管成功率高和对患者生活质量影响较小等优点得到医护人员和患者的广泛认可，但同时也存在费用较高的问题。另外VPA易发生感染、导管栓塞等并发症等问题，为患者带来较大的安全隐患[1-3]。目前，尚未检索到有关提高VPA置管患者安全报道。因此，本研究将探讨有效的护理风险管理来降低VPA并发症的发生率、延长使用时间等，为提高VPA置管的患者安全提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年4月至2012年12月从温州医科大学附属第二医院消化内科选取符合条件的120例VPA置管患者，60例患者进入对照组（常规护理组），60例患者进入干预组（风险管理组）。两组均采用美国巴德公司三向瓣膜式VPA，直径2.67 mm（8Fr），均由同一医生严格按照操作规程在手术室进行操作；均由同一护理小组进行术前术后护理和出院指导，患者出院后随访1年。研究人员建立两组患者VPA的维护档案，详细记录每位病人的置管时间和置管情况，留下病人多个联系方式，以便随访。入选标准：①符合采用VPA进行深静脉置管治疗的患者；②知情同意，自愿参加。排除标准：①有精神症状或意识不清的患者；②危重症患者。两组患者的基本资料，包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、家庭月收入、付费方式、穿刺静脉、疾病类别和分期上的差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干预方法。对照组采用常规护理方法，如完善术前检查，排除手术禁忌；请患者签署知情同意书；操作者按照操作规程进行手术；术后住院期间护士均按标准规范进行护理。患者出院时，提供详细出院指导。患者每个月定期来医院进行复诊，有任何疑问和问题随时向医护人员进行电话咨询。干预组除常规护理外，参照美国患者安全管理中的JCI标准进行护理风险管理，其流程包括风险识别和分析、策略实施和效果评价[4]。

1.2.1.1 风险识别与分析。通过国内外文献回顾和整理我院VPA置管患者并发症记录，总结出VPA置管的相关护理风险，并设计VPA置管的常见风险评估表和护士有关VPA护理知识评估表。其中VPA置管的常见风险评估表内容包括：（1）置管前，护理人员评估患者心理状况、对VPA的认知和接受程度、对患者参与自我安全管理的态度、患者的身体状况（术前检查、生命体征、皮下肌肉和脂肪情况、过敏试验及术前备皮情况等）。（2）置管后，置管早期护士对植入部位的评估（有无红肿、压痛、渗血和肿胀）；对全身症状进行评估（如发热、畏寒等）；对植入部位的保护情况；置管晚期评估包括静脉炎；相关性性感染（如穿刺点肿痛或有脓性分泌物，对分泌物进行培养证实为细菌感染）；注射座囊袋部位的皮肤破损；漏液损伤；观察输液港有无翻转、移位；导管堵塞；血栓形成和导管夹闭综合征。（3）出院前，护士评估患者对出院宣教的掌握情况；出院后评估患者每月来院复查的依从性和患者参与自我安全管理的行为。护士有关VPA护理知识的评估表包括VPA适应症和禁忌症；VPA常见风险的预防（如无菌操作、无损伤针的使用、操作后的冲管与封管及对患者进行VPA维护的健康教育等）；VPA常见问题的原因分析和相关护理对策对已出现损伤的控制（如回抽无血、导管堵塞、药物外渗、局部感染和皮肤破损等）。

1.2.1.2 策略实施。（1）患者方面：根据风险评估表评估患者在护理过程中潜在或存在的风险，针对风险因素制定出预防和解决措施。如患者对VPA相关知识缺乏，护士应做好术前沟通和术后及出院的健康宣教，并鼓励患者参与自身的安全管理、增加护患配合，预防风险的发生。（2）护士方面：有针对性地对护士进行相关知识培训，提高专业知识和技能，增加VPA风险预防和风险控制的能力。其次，加强护士责任心和沟通能力的培训。（3）护理管理方面：转变护理管理思路，创建“安全文化”氛围。护理管理者转变“责备”观念，注重分析问题而不是惩罚个人，促进从差错中学习，从而保证患者安全。

1.2.2 评价指标和方法。①置管后并发症发生率由研究者在患者住院期间和每月复诊时评估记录。因VPA置管由医生操作，所以置管过程中并发症不作为护理风险管理的评价指标。②置管留置时间由研究者在患者每月复诊时评估记录。③患者满意度。采用病人整体满意度的测评方法，设置病人对VPA置管和VPA相关护理服务整体满意度这两个条目。采用Likert5级评分法，其中非常不满意为1分，不满意为2分，一般为3分，满意为4分，非常满意为5分。两个条目在一年随访结束时，由研究者通过电话对患者进行调查。④护理人员维护患者安全的护理行为，采用中文版患者安全护理自评量表[5]，对参与本研究的护士在风险管理实施前和实施后分别进行测量。研究者使用统一指导语对护士讲解填写问卷的目的和意义。15min后问卷填写完毕，当场收回。本研究发放问卷23份，分别回收20份、22份，回收率为87.0%和95.7%。

1.2.3 统计学方法。使用SPSS 13.0统计软件包录入数据，分析资料采用频数、百分比、均数标准差等方法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症发生率

研究结果显示，置管后干预组与对照组并发症发生率分别为3.3%（2例）和13.3%（8例），差异具有统计学意义。其中干预组并发症为静脉血栓（1例）、导管堵塞（1例）；对照组并发症为静脉血栓（2例）、注射座囊袋部位皮肤破损（2例）、导管堵塞（1例）和底座翻转（3例）。

2.2 置管留置时间

研究结果显示，干预组患者置管平均留置时间为357.3±49.8天，对照组患者留置时间为313.4±41.7天，差异具有统计学意义。在随访半年内不得不拔管对照组占5.0 %（3例），而干预组未发生；在半年至1年随访结束前不得不拔管对照组占8.3%（5例），VPA组为1.7%（1例）；留置时间超过1年对照组占86.7%（52例），干预组占98.3%（59例）。两组置管可留置时间差异具有统计学意义。

2.3 患者对VPA置管和VPA相关服务满意度

干预组对VPA置管和VPA相关服务的满意度得分分别为4.78±1.79、4.86±1.64，高于对照组得分3.65±1.39、4.03±1.87。其中干预组对VPA置管和VPA相关服务感到满意或非常满意比率分别为90%、95%，而对照组比率为70%、81%；有8.3%和6.7%的干预组患者对VPA置管和VPA相关服务感到不满意或非常不满意；有16.7%和18.3%的对照组患者对两条目感到不满意或非常不满意，两组间差异具有统计学意义。

2.4 风险管理前后护士维护患者安全行为对比

研究结果显示，护理风险管理实施前后，护士维护患者安全的护理行为总分分别为156.48±10.23、181.12±10.54，差异具有统计学意义。各维度得分在风险管理实施后均增高，尤其是预测患者出现的异常或危险，早期发现并及时处理；保证信息准确传达和共享；加强自我管理，增强安全意识等得分增加明显，差异具有统计学意义。

3 讨论

本研究表明，护理风险管理能明显减低VPA置管后的并发症发生率、增加VPA置管留置时间、明显提高患者对VPA置管和VPA相关服务的满意度和改善护理人员维护VPA置管患者安全的护理行为，VPA风险管理在护理工作中应常态化。

[1]郭锦全,李文萍.植入式静脉输液港与经外周静脉穿刺中心静脉置管在乳腺癌化疗时的应用对比研究[D].广州：广州医学院，2011.

[2]李海洋,黄金,高竹林.完全植入式静脉输液港应用及护理进展[J].中华护理杂志,2012,47(10):953-955.

[3]陈丽莉,何惠燕,毛晓群.乳腺癌患者应用植入式中心静脉输液港的常见问题与对策[J].中华护理杂志,2011，46(11):116-117.

[4]史维,张迎.肿瘤化疗患者的护理风险管理效果探讨[J].当代护士,2012（11）:185-186.

[5]穆欣,马琳琳,王佳,等.中文版患者安全护理自评量表的信度与效度测评[J].中国护理管理，2012,12（11）：32-34.