主管虚挂引流治疗高位复杂性肛瘘的临床对比观察＊

朱吉 林晖 孙健 孙炼 虞洁薇 张宸 杨文宏

（上海市长宁区天山中医医院肛肠科 上海 200051）

高位复杂性肛瘘又称难治性肛瘘，因其病变位置高，管道多弯曲、复杂，常有支管及深部死腔，故在治疗上难度较大［1］，治疗不当易损伤肛门功能或复发，其复发率为10%［2、3］。挂线疗法是治疗高位复杂性肛瘘的传统方法，存在疼痛、术后疤痕较大，控制排气及稀便功能减弱等并发症，我科于2010年起采用主管虚挂引流术治疗高位复杂性肛瘘，取得良效，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年9月至2013年9月天山中医医院肛肠科收治的初次入院，具有手术指征且符合纳入诊断标准的高位复杂性肛瘘患者60例，随机分为两组，其中试验组30例，男24例，女6例，年龄25～63岁，平均（43.05±5.28）岁，病程0.3～8年，平均35.93±23.15个月；对照组30例，男23例，女7例，年龄22～65岁，平均（40.76±6.31）岁，病程0.5～9年，平均36.21±24.72个月；两组患者在性别、年龄、病程方面，均无统计学差异，具有可比性（P＞0.05）。参照1994年国家中医药管理局发布的《中华人民共和国中医药行业标准— —中医病证诊断疗效标准》［4］拟定诊断标准：病灶由一个或多个内口，一条或多条瘘管，一个或多个外口（或没有外口）组成；主管道穿越外括约肌深部以上；术前通过直肠腔内B超确诊者。排除合并结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎、肿瘤、精神疾病的肛瘘患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 试验组 采用主管虚挂低位切开引流术治疗。以直肠指诊、探针、美蓝着色等方法查清内口、主管及支管的走向、数目和位置。术者以探针从外口沿瘘管走行方向缓慢探入，在内口相对应的肛缘作放射状弧形人为小切口，探针从小切口处探入主管道。①主管虚挂引流：主管道内注入少量双氧水，在腔内超声探头引导下，双股橡皮筋从肛管直肠环上方黏膜薄弱处穿出挂浮线，确保管腔呈“喇叭状”开放，沿瘘管走向清除部分管壁组织，刮匙彻底请除管腔内腐肉组织，保持管腔通畅引流。②内口双侧结扎：将齿线以下的主管道切开，清除齿线感染灶及原发内口，结扎两侧黏膜组织及切断的部分括约肌组织。③支管旷置、对口引流：旷置不通畅支管，原发外口与人为外口之间距离1cm以内潜行切除两者之间管道组织，超过1cm给予隧道式拖线，在2个（或以上）切口处管脓腔留置多股（管腔＜1cm，10股丝线；管腔＞1cm，可选＞10股）7号丝线贯穿管腔引流，丝线两端打结，使之呈环状，放置在脓腔内的整条丝线，应保持悬空松弛状态。术后换药在换药前先做局部清洁，换药中用甲硝唑液冲洗管腔，在引流创面分泌物明显减少，观察肉芽生长情况、转动橡皮筋时的松紧程度及腔隙内冲洗时的水流顺畅程度来判断腔隙是否闭合。抽去橡皮筋后要冲洗间隙，治疗组需进一步腔内超声提示无明显死腔的情况下，结合局部外用莫匹罗星软膏及采用传统的“药线引流”法换药直至痊愈。

1.2.2 对照组 采用传统切挂术。手术操作均以直肠指诊、探针、美蓝着色等方法查清内口、主管及支管的走向、数目和位置，根据瘘道感染腔隙的深度，在主管最顶端实施挂线（均为双股橡皮筋），余同治疗组。

1.2.3 术后处理 术后常规抗菌止血治疗2d，术后确保正常排便，每日予外用中药熏洗方加入1000 mL（60℃）温水中，先以蒸气熏蒸患部，待温度降至40℃后坐浴15min；换药予肛泰栓、甲硝唑栓剂纳肛，每天早晚各1次。

1.3 观察指标 包括治愈率、治愈时间、复发率、创面疼痛、肛门失禁、肛门动力学等指标。

1.3.1 疗效评价标准 参照国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》［4］。治愈：病灶肿块消失，创面愈合，流脓、坠胀、疼痛、瘙痒消失；好转：病灶缩小，创面未愈，流脓消失，坠胀、疼痛、瘙痒明显改善；未愈：创面未愈，流脓、坠胀、疼痛、瘙痒改善不明显。

1.3.2 术后创面疼痛分级诊断标准 参照1992年全国第七次肛肠学术会议制订的疼痛诊断标准，拟定诊断标准。正常：术后创面完全不痛，排便、换药时亦无疼痛；Ι度：术后创面基本不痛，排便、换药时稍有不适感；Ⅱ度：术后创面偶感疼痛，排便、换药时疼痛不明显，不必处理；Ⅲ度：术后创面时感疼痛，排便、换药时疼痛明显，需服一般镇痛药；Ⅳ度：术后创面疼痛较重有明显痛苦表情，需用度冷丁、吗啡等药方能止痛。

1.3.3 肛门功能评价 分别于术前、术后1个月、术后6个月采用为 Wexner［5］计分法评价患者的肛门功能，主要包括干便、稀便、气体、需要衬垫、生活方式改变等，见表1。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件包进行统计分析。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料中的等级资料采用Ridit分析，四格表计数资料采用χ2检验。

表1 Wexner评分量表（分）

2 结 果

2.1 疗效 见表2。两组治愈率、治愈时间及复发情况差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组疗效对比

2.2 术后疼痛评估 根据疼痛术后评分标准，分别记录术后第3d，第7d，第14d天疼痛程度。评估两组患者术后疼痛程度比较见表3。经秩和检验，试验组术后第3d疼痛程度低于对照组（P＜0.05），两组术后第7d疼痛程度有统计学意义（P＜0.05），两组患者第14d术后疼痛程度比较无统计学意义（P＞0.05），说明两种术式在术后第3～7 d间术后疼痛程度及持续时间方面存在差异。

表3 疼痛程度对比（例）

2.3 肛门功能评价

2.3.1 肛门失禁评估 见表4。经t检验，试验组与对照组相比，术前积分差异无统计学意义（P＞0.05），试验组术后1个月、术后6个月后积分与对照组相比均有统计学意义（P＜0.05）。

2.3.2 肛管动力学变化 见表5。两组患者肛管动力学比较：经t检验，试验组与对照组术前肛管静息压、舒张压、肛管最大收缩压、最长收缩时间均无显著性差异（P＞0.05），试验组与对照组术后各项指标均呈下降趋势，而术后6个月后随访，试验组各项指标基本恢复术前水平，试验组与对照组术后1个月、6个月的肛管静息压、舒张压、肛管最大收缩压、最长收缩时间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 Wexner评分量表比较（±s）

表4 Wexner评分量表比较（±s）

组别 肛门失禁评分（Wexner评分）术前 术后1月 术后6月试验组（n＝30）1.59±1.13 4.27±1.59 2.30±1.16对照组（n＝30）1.43±1.09 9.86±2.71 5.84±1.35

表5 两组肛管动力学相关指标比较

2.4 安全性评价 两组患者治疗前后血、尿常规，肝肾功能描述均未见异常，治疗期间两组患者均无不良事件发生，两组术后1个月内肛门直肠腔内超声随访也未见异常。

3 讨 论

我科自2002年即采用同期多侧挂线［6］（虚实挂方式）治疗高位复杂性肛瘘取得良效，但缺乏肛管直肠功能评价客观指标，同时该术式勒断括约肌，不属于保留括约肌术式，目前对主管的处理大多采用实挂：①主管挂线支管浮线改道引流术：肖胜雄［7］采用此法治疗复杂性肛瘘46例，相比传统切开挂线术，此术式在近期手术后疼痛，排便、排尿困难上较传统手术明显减轻，远期疗效亦较传统方法效果好。②主管切开挂线支管旷置术：张国旗等［8］运用此法治疗复杂性肛瘘32例，全部治愈，时间3～5周不等，无肛门失禁、肛门变形等并发症。随访3个月至4年未见复发病例。

虚挂相对于实挂而言，即将需引流的瘘管、括约肌及感染间隙用线或橡皮筋挂入，但术中、术后均不收紧线或橡皮筋，而是待瘘管和感染间隙肉芽填满后抽去线或橡皮筋，直至痊愈，与实挂的不同之处在于未将瘘管及括约肌勒断，保证了括约肌的完整［9］，在保证肛门功能完整性方面，虚挂线明显优于实挂线，即虚挂能更好地保护肛门括约功能。虚挂的作用：①引流作用；②异物刺激作用。当将需挂线的瘘管和括约肌用橡皮筋挂入，但不收紧，通过橡皮筋的引流及异物刺激作用，充分引流瘘管和间隙炎症，当间隙和瘘管内肉芽填满后，抽去橡皮筋，不勒断括约肌，充分保证了括约肌的完整性，从而保证了肛门括约功肌能完好，舍弃了传统实挂线的慢性勒割作用。在临床应用中，虚挂相对于实挂，引流并不充分，虚挂技术的成功与高位旷置纤维化管道的处理与保留有较大关系，由此对于内口以下低位切口处理和引流尤为重要，研究发现，原发性内口约95%位于齿状线平面的肛隐窝内，常为原发感染的肛隐窝，其中80%左右又处在肛管后部的正中线两侧［10］。因此我们采用内口切开双侧结扎［11］的方法，在处理内口的同时，可以对潜在的、弯曲型的肛门腺导管一并结扎切除，有效避免了创面间隙假愈、肛腺残留而引起的复发，此外还最直接体现术中出血机会大大减少，将切断的肌端粘连固定，对保护肛门括约肌功能起到了一定的作用，防止肛垫下移，固定切断直肠黏膜，对肛瘘手术后的创面进行了整形，对防止肛门畸形等有着积极的实用意义，同时确保了创面呈口大底小的喇叭状开敞引流。

我科设计主管虚挂内口结扎法引流术治疗高位复杂性肛瘘［12］正是出于保留括约肌的理念，以及希望最大程度地减少肛门部的损伤，同时也避免肛管大面积解剖结构遭到破坏，由此愈后肛门部形成的瘢痕小，从而最大限度地保存肛门的正常生理功能。

主管虚挂引流术系治疗高位复杂性肛瘘保留括约肌术式，以其发挥中医挂线疗法、结扎疗法之所长，不损伤括约肌，充分引流、异物刺激的特点日益引起临床重视，然而精确挂线，拆线时机尚存在不确定因素，完全靠医者经验；国外文献资料显示直肠腔内超声对肛管直肠周围结构及瘘管的分辨率可以和MRI相媲美，用于指导临床手术，极大地提高一次手术治愈率，而且相对于MRI费用低，操作简便，是诊断肛瘘简捷，可靠的影像学方法［13］。腔内超声技术术前诊断定位已形成共识，若运用该技术术中引导挂线，术后观察确定拆线时机，将有效提高虚挂技术的成功率。

随着现代医学的不断发展，临床日益重视高位复杂性肛瘘诊治水平的提高，即要达到彻底治愈又能保护肛门功能的双重标准。重视术前必要检查，术前肛门功能的评价，提倡“重内口、轻支管”的治疗原则［14］，重视肛门功能保护是确保高位复杂性肛瘘成功治疗的关键，运用现代诊疗技术，开展定位精确的微创手术则是肛肠外科发展的必然趋势。

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