右美托咪啶对结直肠癌手术麻醉后寒战的影响

李朝玉 钟明

（1内江市第二人民医院麻醉科 四川内江 641000；2内江医科学校）

麻醉后寒战指的是麻醉手术患者苏醒期间的一种为增加热能抵抗体温过低的骨骼肌收缩，属于一种保护性应激反应。出现该反应之前，机体首先表现为外周血管的收缩以及中心体温的降低［1］。因麻醉后寒战为骨骼肌的收缩，增加机体耗氧量，增加心脏负担，进而可引起继发性组织缺血缺氧、乳酸堆积以及手术切口裂开等不良反应［2］。结直肠癌手术一般时间较长，创伤较大，同时术中热量丢失较多，麻醉后寒战发生率较高。右美托咪啶属于一种α2肾上腺素受体激动剂，能够减少外周血管收缩，降低寒战阈值［3］。笔者对39例患者采用右美托咪啶防治麻醉后寒战，取得了较好效果，现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院肛肠外科于2011年8月至2013年7月期间收治的结直肠恶性肿瘤患者78例，其中男56例，女22例，年龄43～65岁，平均（54.3±11.2）岁，体重48～76kg，平均（62.4±12.9）kg。所有患者术前ASA分级均在Ⅰ～Ⅱ级之间，且除外心脏传导异常或心律失常患者、术前有心动过缓病史或冠心病病史患者、无神经肌肉疾病病史及其他可导致惊厥的疾病病史，无精神神经系统疾病病史及家族史，无严重肝、肾、肺等重要脏器功能障碍性疾病，术中输血均≤200mL。将上述78例患者根据入院先后顺序单数分为观察组，双数分为对照组，每组39例，两组患者在性别、年龄、体重、ASA分级、肿瘤分期、肿瘤大小、合并疾病及术中输血量等方面比较均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 78例患者术前均给予禁食≥10h，禁水≥4h，术前均无特殊用药。手术当日，患者进入手术室之后均给予常规心电监护，根据手术切口位置于第11胸椎与第3腰椎之间选择合适椎间隙进行硬膜外麻醉，向头端置硬膜外导管约4～5cm固定，以备术中酌情再次用药，以2%利多卡因3mL作为试验量，0.5%布比卡因5mL作为负荷量，将麻醉平面控制在第6胸椎水平以下。上述操作完成后，于局部浸润麻醉下行右侧颈内静脉插管及左侧桡动脉插管进行有创血压监测，并与脑电双频指数（BIS）监测仪（由美国 MA公司提供，型号为Solar 8000M）连接以监测BIS。之后给予芬太尼3.0μg／kg、丙泊酚2.0mg／kg、罗库溴铵0.9mg／kg顺序缓慢静脉注射，待BIS低于55时行气管插管机械通气，参数设置：呼吸频率10次／min，潮气量8～10 mL／kg，呼吸比为1∶2，呼气末二氧化碳分压控制在4～4.7kPa之间。麻醉维持采用七氟烷吸入及罗库溴铵间断给药，BIS＞65时，七氟烷吸入浓度调节或芬太尼1μg／kg静脉输注，并给予0.5%布比卡因5mL每50min追加1次。观察组在上述基础上于手术开始时给予右美托咪啶0.4μg／kg·h静脉持续输注；对照组在上述基础上于手术开始时给予曲马多1～2mg／kg（≤100mg）静脉滴注。均于手术结束前30min停止用药。两组患者手术期间若出现血压下降＞30%基础值，则给予麻黄碱5～10 mg静脉注射，效果不满意则改用去氧肾上腺素100～200μg静脉注射；若出现心率＜45次／min，则给予阿托品0.25～0.5mg静脉注射；若术后疼痛视觉评分＞4分，则给予氟比洛芬酯50mg／次静脉注射补救性镇痛治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 详细记录两组患者围手术期（麻醉诱导后、气管插管后15min、气管插管拔除后）三个时点的收缩压（SBP）、心率（HR）等循环系统及鼓膜温度、VAS评分变化，同时记录手术时间、阿托品、麻黄碱、去氧肾上腺素等药物使用率，寒战发生率、寒战分级、寒战持续时间以及氟比洛芬酯等药物用量，并在两组之间进行对比分析。

1.3.2 寒战分级 分级标准［4］：①无寒战为0级；②毛发竖立或外周血管收缩或外周青紫但无寒战为1级；③仅出现1组肌群寒颤为2级；④＞1组肌群发生寒颤为3级；⑤全身肌群寒颤为4级。

1.4 统计学方法 使用SPSS13.0统计软件，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两样本均数比较采用t检验，率的比较采用χ2分析，以P＜0.05具有统计学意义。

1.5 结果

1.5.1 两组患者手术时间及相应药物使用率比较经上述麻醉及手术，两组患者手术时间、术中阿托品、麻黄碱及去氧肾上腺素使用率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

1.5.2 两组患者麻醉后寒战情况及氟比洛芬酯用量比较 经上述对比分析，观察组寒战发生率为15.4%（6／39），显著低于对照组的53.8%（21／39）（P＜0.01），寒战分级显著低于对照组（P＜0.01），寒战持续时间显著短于对照组（P＜0.01），氟比洛芬酯使用率显著低于对照组（P＜0.05），详见表2。

1.5.3 两组患者围手术期其他指标比较 经上述检测及对比分析发现，观察组在气管插管后15min及气管插管拔除后SBP及HR均显著低于对照组（P＜0.01），而观察组VAS评分在诱导后及气管插管后15min均显著低于对照组（P＜0.01），详见表3。

表1 两组患者手术时间及相应药物使用率比较

表2 两组患者麻醉后寒战情况及氟比洛芬酯用量比较

表3 两组患者围手术期其他指标比较（±s）

表3 两组患者围手术期其他指标比较（±s）

注：与对照组同项相比，＊P＜0.01

气管插管拔除后组别 指标 诱导后 气管插管后15min观察组 SBP（kPa） 13.3±1.6 13.4±1.64＊ 13.8±1.65＊（n＝39） HR（次／min） 80.6±14.9 67.9±14.4＊ 81.3±14.2＊鼓膜温度（℃） 37.3±0.3 36.9±0.5 36.4±0.4 VAS评分 1.5±0.6＊ 3.7±0.7＊ 3.9±0.7对照组 SBP（kPa） 13.6±1.63 16.0±1.57 16.1±1.61（n＝39） HR（次／min） 81.2±15.3 76.4±14.7 97.3±14.4鼓膜温度（℃） 37.2±0.2 36.7±0.4 36.3±0.3 VAS评分4.4±0.4 5.2±0.6 4.2±0.6

1.5.4 不良反应比较 两组患者不良反应主要为恶心、头痛、呕吐、口干等，观察组不良反应发生率为20.5%（8／39），显著低于对照组的46.2%（18／39，P＜0.05）。

2 讨 论

寒战是机体为了抵抗体温过低导致的骨骼肌收缩以增加热能的一种保护性应激反应，主要表现为战栗、骨骼肌强直或躁动不安等［5］。麻醉后寒战多发生于麻醉后的恢复早期，其发生原因可能与麻醉药物导致的大脑体温调节中枢功能紊乱有关，也可能与麻醉后的脊髓反应中枢早于大脑反应中枢从麻醉状态下恢复至正常有关，上述两种原因均可导致肌肉僵直或强直性肌肉震颤［6］。寒战可导致患者机体耗氧量增加，同时可伴有二氧化碳分压增高及每分通气量的增加，另外循环系统可表现为心排出量的增加、心率的增快以及血氧饱和度的明显降低，从而对手术中神志清醒患者造成不同程度的心理及生理影响［7、8］。另外肌肉的颤动可使患者产生痛苦及不适的感受，增加其焦虑等不良心理状况，也可导致手术切口的牵拉疼痛等。因此，麻醉后寒战的发生，应积极对待，以避免各种不良事件的发生［9］。

关于麻醉后寒战的治疗，曲马多在临床的应用已众所周知，该药物通过抑制脊髓阶段的5-羟色胺及去甲肾上腺素的重吸收，作用于u受体，达到提高寒战阈值的作用，从而降低寒战发生率［10］。近年来的相关研究表明，右美托咪啶在麻醉后寒战患者中的应用取得了一定效果，且颈静脉缓慢注射不会导致呼吸抑制，对心血管功能影响较小，恶心、呕吐、口干等不良反应也较小［11、12］。为了探讨右美托咪啶在结直肠癌手术麻醉后寒战患者中的应用效果，笔者回顾性分析了78例结直肠肿瘤患者的临床资料。结果显示，无论使用右美托咪啶还是曲马多处理麻醉后寒战，两组患者手术时间及围手术期阿托品、麻黄碱及去氧肾上腺素使用率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。说明右美托咪啶及曲马多对于手术过程及术中患者的血流动力学影响均不大，但在后续的比较中发现，观察组在气管插管后15min及气管插管拔除后的SBP及HR均显著低于对照组（P＜0.01），说明右美托咪啶在对患者术中血流动力学的影响上相对优于曲马多。另外在氟比洛芬酯使用率以及VAS评分的比较上出现了相似的结果，均表明使用右美托咪啶的观察组疼痛程度明显小于使用曲马多的对照组。最为重要的一点在于，观察组寒战发生率为15.4%（6／39），显著低于对照组的53.8%（21／39）（P＜0.01），寒战分级显著低于对照组（P＜0.01），寒战持续时间显著短于对照组（P＜0.01）。同时观察组不良反应发生率显著低于对照组。

综上所述，笔者认为，右美托咪啶在结直肠癌手术患者中的应用，能够在保证良好控制麻醉后寒战的基础上，最大程度的减小对血流动力学的影响，同时不良反应较小，安全可靠，值得推广。

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