腹腔镜全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌的疗效观察

宋明东 周活动 谢 伟 林良辉 陈永曦

（阳江市人民医院 广东阳江 529500）

直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤，占消化道恶性肿瘤的第2位，全身恶性肿瘤的第3位，且近年来其发病率有上升趋势［1］。其治疗原则是以手术切除为主的综合治疗，最终目的是彻底切除病灶，最大限度地保护患者生理机能，提高生存质量，使患者可以正常生活，延长生存期，以达到完全治愈。1986年 Heald等［2］将全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）引入直肠癌的手术治疗，直肠癌的术后5年局部复发率已降至10%以下，并显著提高保肛率及患者的生活质量［3］。目前认为，TME是治疗直肠癌的金标准［4、5］，开腹手术及腹腔镜直肠癌根治术均应按TME原则进行。选取我院肛肠科收治的86例低位、超低位直肠癌患者，其中43例患者采用腹腔镜TME治疗（观察组），并与43例行开腹TME治疗的患者进行比较，探讨腹腔镜TME技术在治疗低位、超低位直肠癌中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2000年1月至2013年12月在本院确诊为直肠癌的患者86例，术前均行全结肠镜或CT检查排除多原发肠癌，并经病理活检证实为直肠腺癌。其中男39例，女47例；年龄47～65岁，平均（58.4±6.5）岁；肿块距肛缘距离＞5cm者50例，肿块距肛缘距离≤5cm者36例；病理组织分型：高分化腺癌16例，中分化腺癌47例，低分化腺癌19例，黏液腺癌4例；肿瘤大小（3.3±1.2）cm；Dukes分期：A期15例，B期51例，C期20例。排除标准：①远处转移；②并有肠梗阻；③高位直肠癌（距肛缘＞8cm）；④盆腔CT检查提示肿物已经侵犯周围组织和器官。86例患者随机分为观察组和对照组，每组各43例，观察组患者行腹腔镜TME，对照组患者行开腹TME。两组患者在性别、年龄、肿块距肛缘距离、病理组织分型、肿瘤大小及Dukes分期等相比较差异显著无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组 （腹腔镜TME操作方法见参考文献［6］）。

1.2.2 对照组 开腹TME与传统直肠癌根治术一样，采用下腹正中切口，手术方法为常规方法［7］，即低位、超低位Dixon，但手术操作与TME技术一样。远端以切割闭合器切闭或以荷包缝合远端直肠，再以管状吻合器完成近远端肠管吻合。

1.3 观察指标 手术时间、术中出血量、标本的大小及切除的长度、淋巴结数目、肿瘤远端切缘长度、肛门排气时间、留置导尿时间、术后并发症、住院天数、总费用。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，均数比较使用t检验，计数资料使用χ2检验，以P＜0.05为差异有显著统计学意义。

2 结 果

观察组术中出血量少于对照组（P＜0.05）；观察组的手术时间、术后肛门排气时间、留置导尿时间、术后住院时间均短于对照组（P＜0.05）；观察组术后的切口感染、肠粘连、尿潴留明显少于对照组（P＜0.05）；观察组的肿瘤大小、切除标本长度、吻合口瘘发生率、清扫淋巴结数目 、肿瘤远端切缘长度及肿瘤分期等方面与对照组比较差异无显著统计学意义（P＞0.05）；但观察组的手术费用、住院总费用高于对照组（P＜0.05），详见表1，表2。

表1 观察组与对照组的临床疗效比较

表2 两组患者术后的病理资料比较

3 讨 论

近年来随着人们对直肠癌的生物学特性及病理、解剖学上的深入研究，证实了低位、超低位直肠癌保肛手术的合理性和可行性［8］，直肠系膜全切除的保肛手术逐渐增多［9、10］。直肠系膜概念的提出是建立在盆腔的局部解剖基础之上，直肠周围脂肪与盆壁之间存在着盆筋膜脏壁两层构成的间隙，其间为疏松组织。脏层筋膜包绕直肠周围脂肪 、血管、淋巴管和淋巴结，构成了所谓的直肠系膜［11］。TME是指在直肠癌手术中，利用锐性手段将直肠及其完整的系膜游离至盆底肌水平，按此原则切除的直肠癌标本包括了病变所在的肠段及其完整的直肠系膜。20世纪90年代TME开始应用于临床治疗，国外研究显示，经TME手术治疗患者5年生存率超过80%［12～14］。可见，TME具有明显降低局部复发率、增加保肛几率、易于保留盆腔自主神经、以减少术后排尿和性功能不良等优点。

传统开腹手术具有组织损伤大、术后康复慢、患者顺应性差等［15］缺点，自上世纪90年代首例腹腔镜直肠肿瘤手术［16］成功开展后，历经20多年的发展完善，腹腔镜直肠癌手术具有视野清晰、解剖清楚、出血少、创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点。腹腔镜TME与开腹TME的根治效果相同，对于低位、超低位直肠癌保肛手术，应用腹腔镜TME技术的疗效确切，其优点是：缩短手术时间、减少出血量、肛门恢复排气时间快、降低术后并发症发生率，值得临床推广［17～19］。腹腔镜手术中，在直视下，采用电刀或超声刀对游离直肠系膜进行的操作，出血少，整个手术视野较开腹TME更清晰，明确分离目标，极易分离至盆底肌肉，手术的难度和风险在一定程度上降低了，使整个手术操作起来简易、方便，保肛率也明显提高［20］。通过本组资料还可以发现，观察组患者的留置尿管时间明显少于对照组，这说明腹腔镜术后患者发生泌尿系统障碍的几率相对较低。原因是在切除直肠系膜时，神经丛极易受损，对泌尿功能和性功能很容易造成障碍，而腹腔镜清晰的手术视野，可以最大限度地对神经丛进行保护，预防泌尿系统和性功能系统受到损伤。腹腔镜手术是通过体位的变化来显示手术视野，术中极少对肠管进行牵拉，术后胃肠功能可以迅速恢复，且微创、术后疼痛轻、恢复快，因此住院时间缩短［21］。腹腔镜TME能彻底清扫淋巴结与阴性下切缘，对于癌症的根治效果起到关键性的作用。在本组资料中，两组患者的标本在肿瘤学方面几乎一致，Meta分析显示腹腔镜TME与传统开腹TME疗效无差异［22］。

腹腔镜TME与传统开腹TME相较具有诸多优点，可也存在自身的缺点，如费用高、操作繁琐。术前对手术时间的估计比较难，且若遇到特殊情况还需要术中改为开腹TME。在特殊情况下，腹腔镜TME的手术危险性可能会增加［23、24］。总之，腹腔镜TME作为一种微创手术方法，在治疗低位、超低位直肠癌手术的效果与传统开腹TME基本一致，但是其创伤小，疼痛明显减弱，降低并发症发生率，且预后较好，整体上较为安全可靠，值得临床广泛应用。

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