生物反馈结合心理疏导治疗功能性肛门直肠痛的临床研究

黄华 季利江 翁立平

（常熟市中医院肛肠科 江苏常熟 215500）

功能性肛门直肠痛（Functional anorectal pain，FARP）是发生在肛门和／或直肠的非器质性的特发性疼痛。近年来，此病越加普遍，严重影响了人们的生活质量及身心健康。随着盆底理论日趋成熟，FARP作为慢性盆底痛综合征的一个重要组成部分，寻求一种行之有效的治疗方法势在必行。但是FARP的致病因素较复杂，且与精神心理因素有密切关系，流行病学显示，FARP患者中有心理异常者高达67%，伴抑郁和焦虑者40%～60%［1］。这些复杂的因素往往导致对患者的症状评估、诊断、治疗非常困难。我科采用生物反馈结合心理疏导治疗该类患者，取得满意效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院2012年9月至2014年01月收治的功能性肛门直肠痛患者17例。男3例，女14例；年龄29～72岁，平均（42.73±8.14）岁；病程0.5～10年，平均（2.38±0.92）年。17例患者中，肛提肌综合征（LAS）8例，非特异性肛门直肠痛（UFAP）6例，痉挛性肛门痛（PF）3例，其中伴子宫全切术后3例，伴功能性尿失禁1例，以上病例均伴不同程度心理障碍。

1.2 病例纳入标准 符合罗马Ⅲ功能性肛门直肠痛（FAP）诊断标准；年龄18～75岁，行动方便，意识清晰；从未接受过生物反馈治疗本疾病的患者；患者知情，并自愿参加本观察研究。

1.3 排除标准 肛门直肠部器质性病变者；有循环、呼吸、泌尿、神经等其他系统的慢性严重性疾病者；患有泌尿生殖系统疾病；泌尿生殖系、妇科、肛门直肠术后疼痛者；心理障碍严重致不能配合完成此项治疗者。

1.4 治疗方法

1.4.1 生物反馈治疗 采用加拿大Thought公司生产的MT生物反馈治疗仪，分别进行生物反馈电刺激和Kegel模板训练2种治疗方案。患者平卧位或截石位，将探头轻轻插入肛门直至探头凹槽刚好没入肛直环，先进行机电刺激，通常刺激强度为5～20mA（以患者有明显刺激感，无疼痛不适为宜），刺激时间通常为20min。电刺激治疗结束后，休息10 min后行生物反馈训练（Kegel模板训练）。嘱患者根据电脑屏幕上所出现的波线进行有规律的收缩放松肛门肌肉训练，训练期间应告诫患者避免用腹部或腿部肌肉帮助肛门舒缩，持续时间30min。每周训练5次，每次60min，10次为1个疗程。入组患者均训练1个疗程以上。

1.4.2 心理疏导 FARP患者易产生抑郁和焦虑，心理活动复杂，因此，心理疏导贯穿治疗的全过程，在平时给患者进行治疗时，给患者营造一种轻松舒适的氛围，消除患者的紧张情绪，建立对医生的信任感。经常关心患者的病情变化，了解患者的心理状态，安慰患者，鼓励患者，并讲明不良情绪对于疾病产生的不良影响。中青年人对疾病的康复期望值较高，我们应告知患者，这个疾病不同于急性病发作，来得快，去得也快，此病需要较长时间系统的临床治疗才能恢复。而对于老年人，他们对于疾病的恐惧感大于其他患者，我们应该耐心地给患者讲解疾病的机理，消除他们对于此病的误区，并且和患者家属进行良好的沟通，争取家属配合，减轻患者心理压力。尽量消除引发患者情绪波动各种诱因，生活和治疗中都要予以鼓励与宣教，指导患者养成良好饮食排便习惯，及时纠正患者生活中自行使用止痛药或者抗生素的误区，帮助患者正确认识及对待疾病，保持乐观情绪，建立对治疗和生活的信心与勇气。

1.5 观察指标

1.5.1 疼痛观察指标 评分采用VAS法，VAS卡标记0～10分，疼痛逐渐递增，0分为无痛，10分为剧烈疼痛，0～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。患者面对无刻度的一面，将手指放在当时最能代表疼痛程度的部位，医生面对有刻度的一面，并记录疼痛程度。疗效评定标准：根据治疗前后VAS记分数值变化评定疗效，记分方法：（治疗前总分-治疗后总分）／治疗前总分。痊愈：100%；显效：治疗后VAS记分减少65%及以上；有效：治疗后VAS记分减少在30%～65%之间；无效：治疗后VAS记分减少在30%以下。

1.5.2 心理状况评估 采用Zung焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS），于生物反馈治疗10次后对患者的焦虑和抑郁情况进行评定。计算总得分乘以1.25，其积的整数部分即得标准总分。在生物反馈治疗前后由患者自评，治疗10次后再次自评，然后将原始分换算成标准分，将治疗前后结果进行自身比较分析。

1.5.3 生活质量评估 采用简明健康调查量表SF-36量表［2］，分为8个维度，分别是生理机能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、一般健康状况（GH）、精力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）、精神健康（MH）。标准分（分）＝（实际得分-该方面最低得分）／（该方面最高得分-该方面最低得分）×100。于生物反馈治疗10次后进行生活质量评估。

1.6 统计方法 采用t检验，卡方检验，四格表确切概率法等，计算P值。

1.7 结果

1.7.1 疗效痊愈率11.76% （2／17），显效率41.18%（7／17），有效率47.06%（8／17）。

1.7.2 生物反馈对FARP患者精神状态的影响

见表1。生物反馈治疗后，FARP患者的SAS积分由治疗前（51.17±6.2）分下降至（43.88±7.4）分。SDS积分也由治疗前的（49.24±5.6）分下降至（40.97±8.3）分，差异有统计学意义（P＜0.05），提示生物反馈治疗对患者焦虑抑郁的精神状态有明显改善。

表1 治疗前后患者SAS、SDS症状积分的比较（±s）

表1 治疗前后患者SAS、SDS症状积分的比较（±s）

注：＊与治疗前比较P＜0.05

时间 n SAS标准分 SDS 标准分治疗前17 51.17±6.2 49.24±5.6治疗后 17 43.88±7.4＊ 40.97±8.3＊

1.7.3 患者生活质量分析 见表2。治疗后患者除生理职能外，在精力、躯体疼痛、一般健康、情感职能、社会功能、生理机能、精神健康7项积分均显著升高，差异有统计学意义 （P＜0.05）。提示治疗后患者生活质量提高。

表2 治疗前后患者生活质量比较（±s）

表2 治疗前后患者生活质量比较（±s）

观察项目 治疗前 治疗后P生理机能 64.25±13.86 73.58±11.17 ＜0.05生理职能 70.53±9.27 73.94±10.23 ＞0.05躯体疼痛 63.39±11.25 72.32±8.61 ＜0.05一般健康 40.36±10.95 51.37±13.11 ＜0.05情感职能 53.14±8.31 62.94±9.48 ＜0.05精神健康 59.95±8.68 72.36±7.25 ＜0.05社会功能 61.28±7.53 75.28±7.49 ＜0.05精力 54.64±10.27 69.33±11.38 ＜0.05

2 讨 论

2.1 生物反馈治疗FARP的机理 （1）盆底肌锻炼（pelvic floor muscle exercises，PFME）—Kegel运动：肌肉痉挛及盆底局部疼痛敏感性增强是导致CPPS最直接的原因。纠正盆底肌肉异常痉挛在治疗FARP中有重要意义。而肌肉的异常收缩和组织的缺血缺氧是导致肌肉痉挛的重要原因。患者通过生物反馈治疗，进行肌肉有规律的收缩-放松运动，并通过屏幕上所反馈训练信息，不断调整修正自己的肌肉活动，使之尽可能贴近规范的训练曲线，从而达到改善和协调局部肌肉和脏器功能状态的目的。此运动能通过反射中枢控制锥体外系运动神经元，抑制其电活动，使静息状态下盆底肌肉I型肌纤维张力性电活动减弱，同时可以抑制II型肌纤维的矛盾收缩，促进有氧肌纤维的运动［3］，而改善组织缺血缺氧的状况，同时也抑制了内源性致痛物质的释放。（2）功能性电刺激治疗（functional electrical stimulation，FES）：是一种被动的盆底复健功能方法。它能提高神经肌肉的兴奋性，唤醒部分因受压而功能暂停的神经细胞，促进神经细胞功能的恢复，并通过刺激盆底肌收缩，通过神经回路进一步增强括约肌收缩，有效协调盆底肌肉正常收缩功能［4］。而神经肌肉功能的加强，又可以改善肌肉血液循环，缓解缺血性痉挛，抑制异常神经兴奋及传导异常。较长期的电刺激治疗后还可增加盆底肌中横纹肌中的抗疲劳的肌纤维数量，提高肌肉舒张功能。从形态学上发现长期的电刺激可导致快反应、易疲劳的I型纤维向慢反应、抗疲劳的II型纤维转变［5］。

2.2 心理治疗 在排除器质性疾病的前提下，FARP所表现出来的功能性疼痛正是由多种社会精神因素共同作用的结果。Carter［6］的研究发现，500例慢性盆底痛患者中80%有心理问题，抑郁是引起疼痛最主要的原因。Christmas［7］等曾注意到，精神紧张类型的人可出现耻骨直肠肌和外括约肌的反常收缩，提出盆底肌可能与锥体外系有联系。在与FARP患者的治疗交谈中，我们发现以功能性疼痛为主的FARP较其他类型疼痛更容易出现心理疾患，他们都表现出不同程度的焦虑、抑郁与恐惧，加上家属对于疾病的认识误区及轻视，更使患者陷入无助与无奈的境地。FARP不仅会引起诸多心理疾病，而这些心理疾患又会反过来加重FARP的程度及影响治疗。

2.3 治疗体会 笔者在治疗过程中，总结了以下问题：①本治疗对于术后肛门疼痛，但未发现创面及相关部位病变的患者，也有一定疗效。②家庭练习及家属配合相当重要。③病例中有3例患者，治疗期间表现出较严重的心理疾患，我们结合心理咨询科医生意见，给予适量抗抑郁药物，服用1～2周后，症状均有不同程度改善。④治疗病例中有3名女性有子宫全切史，FARP是否与盆底结构改变有关。

生物反馈治疗已相当普及，其对于疾病康复及功能恢复有着不可小觑的作用。临床上我们发现很多FARP患者都存在不同程度的心理障碍，我们运用生物反馈治疗结合心理疏导，使患者正确认识疾病，积极配合治疗，治疗效果较满意。临床上，运用生物反馈结合其他治疗手段治疗慢性疼痛疾病的研究也越来越多，比如传统医学中的中药、针灸等，均取得一定疗效。但笔者也发现，FARP患者由于个体差异较大，故对治疗敏感度不同，患者在肛门直肠疼痛的同时，往往伴有其他不适或夹杂其他疾病，如果在治疗中，我们以“人”而不是“病”作为治疗靶向，或许会取得更好的疗效。

［1］张东铭.盆底肛直肠外科理论与临床［M］.人民军医出版社：2011：417-418.

［2］李春波，何燕玲.健康状况调查问卷SF-36的介绍［J］.国外医学：精神病学分册，2002，29（2）：116-119.

［3］肖元宏，刘贵麟.生物反馈训练治疗便秘的机理研究［D］.中国人民解放军总医院、中国人民解放军军医进修学院博士学位论文，2006：28-29.

［4］Steel AC，Ko N，Karram MM.Periurethral collagen injectionfor stress incontinence with and without urethral hyper mobility［J］.Obstet Gynecol，2000，95：327-331.

［5］Criner JA.Urinary incontinence in a vulnerable population：older womne［J］.Semin Perioper Nurs，2001，10（1）：33-37.

［6］Carter JE.Surgical treatment for chronie pelvic pain［J］.JSLS，1998，2：129-133.

［7］张东铭.盆源型出口梗阻性便秘的神经病因学［J］.结直肠肛门外科，2007，13（6）：341.