高龄患者全髋关节置换术后死亡危险因素分析与护理对策

邓小玲，戴建强，许文平，刘 娟，陈利梅，李秋燕，夏 虹，章 莹

（中国人民解放军广州军区广州总医院 骨科监护病区，广东 广州510010）

因骨密度丧失、骨基质和矿物质同比例减少等原因，高龄患者遭受跌倒、滑落等轻微暴力时即可发生髋部骨折[1]。老年人群全身健康状况下降的前哨性表现之一就是髋部骨折[2]。对于65岁以上的老年髋部骨折患者而言，保守治疗预后差，能恢复独立生活的只有50%，能恢复到伤前功能水平的也仅有25%，手术治疗则有80%以上的患肢功能可获得满意效果[3]，为此，大多数老年髋部骨折患者选择手术治疗。但是，这些患者术前常伴有多种内科疾病，研究这些内科疾病与术后死亡的相关关系，探讨患者死亡的危险因素，对提高高龄患者髋关节置换手术疗效、降低术后死亡率具有一定的指导意义。

（2）生态长袋柔性护坡方法解决了传统护坡方法难以解决的矿山环境特殊问题，生态长袋通过锚杆固定整齐紧贴于岩体坡面，阻止坡面岩石崩落与浅表层岩土体的滑动，提高边坡整体稳定性，实现消除滑坡或泥石流地质灾害隐患的目标，有效地控制了水土流失。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月—2012年10月在我院接受手术治疗（全髋置换术）并住入骨科重症监护病房的80岁以上的股骨颈骨折患者。每例患者术前均进行充分检查和评估，并进行多学科联合会诊，术后转入骨科重症监护病区进行监护治疗，生命体征平稳后转回普通病房。

1.2 研究方法 记录患者年龄、性别、体质量、术前合并内科疾病、手术时间、术中出血量、术后并发症、住院时间和手术预后。合并内科疾病主要分为心血管疾病、呼吸疾病、脑血管疾病、糖尿病、肾功能不全、肝胆疾病、胃肠疾病、恶性肿瘤8类。其中心血管疾病包括高血压、冠心病、慢性心功能衰竭，呼吸系统疾病包括慢性阻塞性肺疾病、哮喘、慢性呼吸衰竭、反复呼吸道或术后肺部感染，脑血管疾病包括脑梗死和脑出血。术后并发症包括呼吸疾病、术后肺部感染、心肌梗死及脑梗死等。按手术预后将患者分为康复组和死亡组。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0进行统计分析。服从或近似正态分布的计量资料用±S表示，两组资料的均数比较采用两独立样本t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验；影响患者死亡的危险因素先进行单因素检验，将有统计学意义的变量再引入Logistic回归模型进行多因素分析。

2 结果

2.2 高龄患者全髋关节置换术后死亡危险因素单因素分析 单因素分析结果显示：男性、心血管疾病、呼吸疾病、脑血管疾病、术中出血量、住院时间、术后肺部感染、合并内科疾病的种类≥2种以及≥3种这8个因素两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3.1 高龄患者全髋关节置换术后死亡危险因素分析 本组117例患者中,术后死亡10例,死亡率8.5%，存活5～91 d，平均存活43.2 d，均死于严重并发症，死因主要是呼吸疾病、术后肺部感染、合并内科疾病的种类≥3种等导致的多脏器功能衰竭。与Roche等[4]报道的院内30 d死亡率相当，但显著高于国内多位研究者报道的死亡率[5-6]。

2.1 本组患者一般资料 本研究共入选117例患者，男 50例，女 67例，年龄 80～104岁，体质量 43～75 kg。术前无内科疾病的患者23例（19.7%），伴有1种的 38例（32.5%），伴有 2种的 29例（24.8%），伴有3种或以上的27例（23.0%）。术后107例（91.5%）患者康复出院，纳入康复组，10例（8.5%）患者死亡，纳入死亡组。

表1 高龄患者全髋关节置换术后死亡危险因素单因素分析

七孔闸布置2孔，位居闸左右两侧，孔深25m。闸基高程2.5～4.5m主要为第②层壤土，构成地基主要持力层，具中等压缩性，微透水性，渗透稳定性好，强度较高。高程-5.9～2.5m为第③层壤土，中等压缩性，微透水性，强度较低。高程-5.9m以下为第④层壤土和第④1黏土层，具中高压缩性，微弱透水性，渗透稳定性较好。

表2 高龄患者全髋关节置换术后死亡危险因素logistic回归分析

3 讨论

其实死了才好吧！死了之后，自己便可以给她进行天葬，便可以名正言顺地将刀插入她的心脏。他的心里冒出了这样的念头，手中的湿毛巾却仍在给女孩擦着滚烫的脸颊。

2.3 高龄患者全髋关节置换术后死亡危险因素多因素分析 将单因素分析中有统计学意义的8个变量再进行Logistic多因素回归分析，发现有3个独立危险因素与高龄患者髋关节置换术后死亡相关，分别是：呼吸疾病（OR=3.280；95%CI：1.213～11.121；P=0.011）、术后肺部感染（OR=10.223；95%CI：4.672～24.322；P=0.000）、合并内科疾病的种类≥3 种（OR=6.828；95%CI：2.130～19.209；P=0.005），见表 2。

3.1.1 呼吸疾病与术后肺部感染 本研究表明，呼吸疾病是高龄患者全髋关节置换术后导致死亡的独立危险因素，呼吸疾病的OR值为3.280，即术前有呼吸疾病的患者发生死亡是无呼吸疾病患者的3.280倍。因有呼吸疾病的患者在抵抗力下降、卧床、疼痛刺激、手术创伤、术后咳嗽能力差、呼吸功能下降的情况下出现肺部感染、呼吸功能衰竭的概率大大增加，并容易导致各种并发症的出现[7]，且难以控制，发展为脓毒症和多器官功能障碍综合征的风险提高[4，8]。 Roche 等[4]的研究结果提示，呼吸疾病是术后肺部感染的首位危险因素，而术后肺部感染是第一高发的术后并发症，并发术后肺部感染的患者院内30 d死亡率高达43%。同时与高龄患者呼吸道黏膜萎缩、纤毛运动不良导致分泌物不能及时排出、黏稠度增高，容易聚积于气道从而造成肺部感染[9]。高龄患者发生股骨颈骨折后通常需要先进行牵引，进而延长了患者卧床时间，卧床时间越长肺部感染发生率越高[10]。

3.1.2 术前合并内科疾病的种类≥3种 死亡患者80%合并有3种或以上的内科疾病。合并内科疾病的比例和种类均高于国内韩大为等[11]、熊伟等[5]的报道，原因可能是：本组年龄均在80岁以上，平均年龄高达85.44岁。部分患者由外院转诊而来，本身就因合并多种内科疾病，或发生骨折后又出现了新的并发症，经治疗后效果不佳，受救治条件限制无法手术才转入我院，增加了并发症的发生和死亡风险。

普莱斯定律[8]中核心作者发文量：m=0.749(m为核心作者最低发文量，nmax为发文量最多的作者论文数），本研究中nmax=17，得出m≈3。由此可知，图2中的29位作者均是我国体育教学评价研究的核心作者，这些作者是推动我国体育教学评价研究发展的中流砥柱。

4 护理对策

4.1 呼吸疾病患者的护理 对于伴有呼吸疾病的患者，术前访视时详细了解患者呼吸疾病的病史，找出发病的诱因及有效的药物。教会患者或家属进行必要的上下肢、呼吸及咳嗽功能训练。早期开始进行主被动功能锻炼，麻醉清醒后结合患者体力开始行趾屈、背伸、股三四头肌收缩、舒张、双手握拳、松拳。同时，指导合理饮食，关注患者营养，保证蛋白在正常水平，避免低蛋白导致肺水肿发生。保持胃肠道通畅不胀气，高龄患者卧床易发生腹胀、便秘，进而导致肠道细菌移位，增加肺部感染机会。护理上严格把握进食时间与进食原则，时间上需具备3个条件：患者感觉饥饿、肛门已排气、肠鸣音恢复正常。进食原则是先从米汤开始，无不适后再过度到白稀粥、青菜稀粥、肉末稀粥，并遵循少量多餐、以七分饱、进食后感觉舒适为宜。临床护理中发现高龄患者术后的进食时间与量应推迟和减少，否则易出现腹胀。做好患者与家属的健康教育，不要急于补充各种营养，待肠道功能彻底恢复，可以从清汤开始饮用，如瘦肉汤，不建议喝油腻的高汤，因高龄患者胃肠功能减退，消化能力弱，尤其是卧床期间更是如此。当出现腹胀、食欲减退即刻禁食，必要时进行胃肠减压、灌肠。同时建议医生查血常规、生化等指标，高龄患者出现感染、水电解质失衡时临床上经常以胃肠道症状突显出来，当然也可能是因胃肠道反应出现了问题而导致毒素吸收。

4.2 术后发生肺部感染患者的护理 护理此类患者，呼吸道的管理是重点。首先是做好患者卧床期间的体位护理。术后第1天将患者行微侧卧位，即侧卧位度数保持在10°～15°，第2天摇高床头半卧位休息，摇高床头30°～40°，为减少剪切力对皮肤带来的影响，采取先摇高床尾，再摇高床头，最后再摇低床尾。第3天在条件许可的情况下可考虑下床活动。对于呼吸功能差、血氧饱和度偏低的患者术后立即采取半坐卧位，可促进呼吸状态的改善[12]。其次是通过患者说话及咳嗽的声音初步判断呼吸道通畅情况，结合患者的咳嗽能力决定是否需要吸痰，备好吸痰用物。要求患者定时进行深呼吸、有效咳嗽和吞咽功能训练，以保持呼吸道通畅，尤其是进食、就寝前后进行刷牙漱口、吞咽及咳嗽动作能有效保持呼吸通畅、减少呛咳误吸。再次是通过生命体征和神志变化间接判断呼吸道通畅情况。有无心率加快、血压升高、血氧饱和度下降、本来神志清楚合作的患者出现谵妄、或原本老年痴呆喃喃细语有加重或躁动现象，均应高度怀疑呼吸道不畅引发的脑缺血缺氧症状。高龄患者在氧合能力、脑功能下降的情况对缺氧或高碳酸血症敏感性减弱，自体调控能力下降，容易出现低氧血症，导致中枢神经递质，如乙酰胆碱、去甲肾上腺素、Y-氨基丁酸等释放减少，诱发谵妄[13]，应立即给予吸痰、开放气道等处理。伴有高热的患者更要注意有无痰液黏稠导致的咳嗽排痰困难。最后是对意识不清、吞咽困难的患者，予以留置胃管，告诫患者及家属不能私自从口腔进食水或流质食物[14]。通过以上护理措施的实施，达到降低痰液阻塞、胃内容物反流、显性、隐性吸入性肺炎等术后肺部感染发生的几率。

4.3 术前合并内科疾病的种类≥3种患者的护理术前采取手术耐力评定标准对患者全身健康状况进行综合评价，分值大于80分以上手术较佳，小于60分的谨慎手术[15]。对于达到手术标准的患者也要请相关专科协助诊治，积极治疗合并的内科疾病。认真仔细询问病史及用药情况，如果基础疾病的各项指标在药物控制下在正常范围内则应延续原有用药，否则需重新调整。与患者、家属深入沟通，权衡手术利弊，将手术风险、术后可能发生的并发症应一一告知，让家属成员了解，统一意见后再后手术。把握手术时机，减少麻醉和手术因素对患者的影响。术后做好预防和治疗各种并发症，提高高龄合并内科疾病患者全髋关节置换术的成功率。

综上所述，高龄患者由于自身脏器功能的衰退，合并内科疾病种类的增多，股骨颈骨折后行全髋关节置换术风险高，如能做到术前全面评估病情，积极治疗以呼吸疾病、合并多种内科疾病为主，预防术后肺部感染，把握手术适应症及时机，术后做好主被动功能锻炼，医生、护士与家属有效沟通，互相信任，共同承担风险，将有助于提高具备手术条件患者的成功率，给高龄髋部骨折患者带来福音。

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