重复经颅磁刺激治疗帕金森病失眠患者的效果观察

张文静 ，聂 坤 ，张玉虎 ，黄惠根 ，李少芳 ，古瑞平

（广东省人民医院 广东省医学科学院 a.神经内科；b.护理部，广东 广州510080）

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一种常见中枢神经系统疾病，睡眠障碍、认知障碍及抑郁已成为帕金森病患者丧失生活能力最常见的三大非运动症状[1]。据报道67%～88%的帕金森病患者存在睡眠障碍[2]，包括失眠、异态睡眠、日间过多瞌睡、睡眠发作等。尽管使用催眠药物，仍有患者存在严重睡眠障碍，以致影响患者生活质量。有文献报道重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnestimulation,rTMS）治疗帕金森病、癫疒间等神经系统疾病，取得满意效果[3]。2013年3月—2014年3月，我科对帕金森病失眠患者在常规治疗基础上，给予重复经颅磁刺激治疗2周,患者睡眠质量得到有效改善,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2013年3月—2014年3月选取我院神经内科收治帕金森病患者，纳入标准:（1）符合中国帕金森病诊断标准[4]，帕金森病体征和症状典型的患者；（2）失眠诊断符合帕金森病协会制定的标准；（3）无沟通障碍，能自行完成问卷调查；（4）患者家属均明白该研究的目的，并签署书面知情同意书。排除标准:（1）合并严重持续性静止性震颤；（2）继发性帕金森综合征；（3）有心脏安装起搏器等治疗禁忌证；（4）有脑部手术或癫疒间病史； （5）MRI或 CT检查提示纹状体钙化、纹状体腔隙性梗死、脑白质异常和脑积水。根据纳入和排除标准选取60例帕金森病失眠患者，使用随机数字表法随机分为观察组和对照组，每组各30例。对照组女14例，男16例，年龄（65.24±5.42）岁，病程（4.21±4.25）年，口服抗帕金森病药物时间（3.49±3.56）年。观察组女13例，男17例，年龄（63.73±6.07）岁，病程（3.93±4.78）年，口服抗帕金森病药物时间（3.51±3.77）年。两组患者的性别、年龄、病程和口服抗帕金森病药物时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规治疗，护士指导患者按医嘱正确口服抗帕金森病药物，不能私自停药或改变药物剂量，密切观察患者睡眠情况及用药反应。

1.2.2 观察组 在上述治疗基础上给予重复经颅磁刺激治疗2周。采用50 Hz磁刺激器 （英国Magstim公司生产,型号：MagstimRapid2）,治疗前向患者做好解释,去除患者手表、戒指、硬币等金属物品,确保患者体内无电子设备及金属物品；让患者坐在有扶手的椅子上，全身保持放松，环境保持安静。确定放置线圈的位置，将线圈的中心放在与颅骨表面相切之处，线圈中心点对准患者待刺激部位，线圈柄朝后，刺激点为患者侧面距离头顶6 cm、前面距离耳根连线1 cm处[5]。线圈位置调好后，选择治疗模式，设定治疗参数。我科采用蝶形外径为70 mm的刺激圈，电压700 V，刺激强度为静息态阈值的50%，刺激频率为1.0 Hz。确认磁刺激器参数无误后，可开始治疗。在磁刺激过程中，患者须配戴耳塞,保持头部姿势不动，并保持线圈位置固定。患者在入院第2天给予重复经颅磁刺激治疗，1 次/d，30 min/次，连续治疗 2 周。

1.2.3 评价指标及方法

1.2.3.1 睡眠质量评估 采用改良帕金森病睡眠量表—2 （Modified Parkinson’s Disease Sleep Scale，PDSS-2）评估患者最近1周睡眠质量。改良帕金森病睡眠量表—2是评估帕金森病患者常见睡眠问题的量表[6]，包括15项与帕金森病睡眠障碍的相关问题，每项问题的评分为0～4分，得分越高，睡眠质量越差。两组患者于入院第2天、完成治疗后第1天进行量表评价。

1.2.3.2 运动障碍评分 帕金森病评定量表第3部分(Unified PD Rating Scale，UPDRS-III)是用于判断患者运动障碍程度的一种有效方法[7]，该量表评估内容包括言语、面部表情、静止性震颤、僵直等14个条目，每个条目评分0～4分，得分范围为0～56，评分越高，运动障碍越严重。两组患者于入院第2天、完成治疗后第1天进行量表评价。

1.2.3.3 焦虑抑郁评分 采用汉密尔顿焦虑评定量表（Hamilton Anxiety Rating Scale，HAMA)和汉密尔顿抑郁评定量表（Hamilton Depression Rating Scale，HAMD)[8]。汉密尔顿焦虑评定量表评价患者焦虑程度，≥29分，可能有严重焦虑；28～21分，肯定有明显焦虑；20～14 分，肯定有焦虑；13～8 分，可能有焦虑；≤7分，无焦虑症状。汉密尔顿抑郁评定量表通过24个相关问题对患者抑郁症状进行评价，每个条目评分0～4分，>24分为严重抑郁，24～18分为轻度或中度抑郁，17～7分为可能抑郁，<7分为无抑郁症状[8]。两组患者于入院第2天、完成治疗后第1天进行量表评价。

1.2.3.4 日常生活能力评分 采用日常生活能力量表（Activities of Daily Living Scale,ADL）评估患者的自理能力[9]，该量表有10个条目，分别为睡觉、穿衣、如厕、洗澡等，每个条目得分0～10分，总分0～100 分。评价标准，良：＞60 分；中：41～60 分；差：≤40分。分值越高说明患者日常生活能力越强，分值越低说明患者自理能力越差。两组患者于入院第2天、完成治疗后第1天进行量表评价。

1.2.4 调查方法 采用问卷调查法，由经过统一培训的2名调查员进行调查，使用统一的指导语发放问卷，并向患者解释本次研究的目的和意义，填写完后回收问卷。本研究共发放问卷60份，回收有效问卷60份，有效回收率为100%。

1.2.5 统计学方法 采用SPSS 13.0进行数据分析，计量资料采用±S表示，计量资料两组间比较采用两独立样本t检验，组内间比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组帕金森病失眠患者睡眠质量得分的比较入院第2天两组患者睡眠质量得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；完成治疗后第1天两组患者睡眠质量得分均低于入院第2天（P＜0.05），观察组完成治疗后第1天睡眠质量得分低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组帕金森病失眠患者睡眠质量得分的比较（±S，分）

表1 两组帕金森病失眠患者睡眠质量得分的比较（±S，分）

2.2 两组帕金森病失眠患者运动障碍、焦虑、抑郁及日常生活能力得分的比较 入院第2天两组患者运动障碍、焦虑、抑郁及日常生活能力得分的比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）；完成治疗后第1天观察组运动障碍、焦虑及抑郁得分均低于对照组（P＜0.05）；完成治疗后第1天观察组日常生活能力得分高于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组帕金森病失眠患者运动障碍、焦虑、抑郁及日常生活能力得分的比较(±S，分)

表2 两组帕金森病失眠患者运动障碍、焦虑、抑郁及日常生活能力得分的比较(±S，分)

注：*表示与入院第2天比较P＜0.05

3 讨论

3.1 重复经颅磁刺激治疗可提高帕金森病失眠患者的睡眠质量 重复经颅磁刺激治疗失眠原理[10]是通过强电流在线圈上产生磁场，无衰减地穿过颅骨进入大脑皮层，引起局部微小电流，产生的感应电流使神经细胞去极化。治疗时重复经颅磁刺激能使血流灌注、神经内分泌和皮质兴奋性等发生变化，致5—羟色胺和神经递质γ氨基丁酸的释放增加，神经传导速度减慢，神经元活性降低，非特异性投射系统脑干网状结构的突触联系减弱，从而抑制患者脑干上行网状激动系统功能，使非快速眼球运动睡眠增加，最终改善患者睡眠。本研究笔者采用改良帕金森病睡眠量表—2评估帕金森病患者睡眠质量。改良帕金森病睡眠量表—2是专门评估帕金森病患者常见睡眠问题的量表[6]，在特异性及敏感性方面较帕金森病睡眠量表更高，且评估患者1周内睡眠情况，较匹兹堡睡眠质量指数量表更能反映患者近期睡眠变化。观察组在常规治疗基础上重复经颅磁刺激治疗2周，完成治疗后第1天观察组睡眠质量得分低于对照组，得分越低睡眠质量越好，提示重复经颅磁刺激治疗2周后可提高帕金森病失眠患者的睡眠质量。

3.2 重复经颅磁刺激治疗可降低帕金森病失眠患者的运动障碍程度 郑秀琴等[11]研究报道在帕金森病晚期，失眠加重患者震颤、肌强直、运动迟缓和步态不稳等运动障碍，与失眠相互作用严重影响帕金森病患者生活质量，缩短寿命，重复经颅磁刺激治疗可促进运动功能的康复，改善帕金森病患者运动障碍程度。其治疗原理[12]是通过影响脑组织内儿茶酚胺代谢，促进释放内源性多巴胺，使同侧尾状核周围多巴胺水平增高，减少中枢神经系统多巴胺分解，患侧纹状体—苍白球间接和直接环路兴奋性重新调节，使患者静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势步态障碍等临床症状得到改善。本研究结果显示，观察组患者完成治疗后第1天运动障碍得分低于对照组（P＜0.05），得分越低运动障碍程度越轻，观察组患者的静止性震颤、肌强直、运动迟缓等运动障碍程度低于对照组。提示重复经颅磁刺激治疗2周后可降低帕金森病失眠患者运动障碍程度。

3.3 重复经颅磁刺激治疗可降低帕金森病失眠患者的焦虑抑郁程度 侯志纵等[13]研究报道帕金森病患者抑郁发生率达49.06%。刘运洲等[14]研究报道失眠患者常表现为忧郁、焦虑、容易激惹，患者因害怕失眠从而更容易产生焦虑情绪,进而又加重了失眠，两者相互促进。重复经颅磁刺激治疗可直接刺激右侧前额叶皮质，使右侧前额叶皮质—扣带回—基底神经节通路易化，通过突触功能的调控，使多巴胺更好地释放，从而明显改善抑郁状态[15]。重复经颅磁刺激治疗失眠，能增加突触间隙5—羟色胺浓度，在改善睡眠同时，改善患者抑郁和焦虑状态[16]。结果显示，完成治疗后第1天观察组焦虑及抑郁得分均低于对照组（P＜0.05），提示重复经颅磁刺激治疗促进了多巴胺释放，增加突触间隙5—羟色胺浓度，进而降低帕金森病失眠患者的焦虑抑郁程度。

3.4 重复经颅磁刺激治疗可提高帕金森病失眠患者的日常生活能力 帕金森病患者运动症状以静止性震颤、肌强直、姿势步态障碍和运动减少最为突出，使患者日常生活能力受到严重影响，与失眠共同作用严重降低了患者生活质量[12]。牛晓波等[15]研究报道重复经颅磁刺激治疗帕金森病失眠患者，不仅能改善焦虑抑郁状态，同时可改善帕金森病患者日常生活能力。本研究结果显示，完成治疗后第1天观察组日常生活能力得分高于对照组（P＜0.05）。重复经颅磁刺激治疗安全性好，具有无创、无痛等优点，临床疗效确切，不良反应少。重复经颅磁刺激治疗可提高帕金森病患者睡眠质量，降低运动障碍、焦虑和抑郁的程度，患者的运动症状及非运动症状减轻，最终提高帕金森病失眠患者日常生活能力，提高患者生活质量。本研究在常规治疗基础上重复经颅磁刺激治疗2周，改善帕金森病患者睡眠质量，但其持续效果及后续治疗方案有待进一步研究。

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