对恶性肿瘤手术编码的几点认识

张 岩

北京大学第一医院，北京 100034

对恶性肿瘤手术编码的几点认识

张 岩

北京大学第一医院，北京 100034

恶性肿瘤的手术编码错误率高，要对恶性肿瘤的手术进行准确的编码，就要对手术记录进行仔细的阅读，同时要不断提高编码员的临床知识与专业水平。

恶性肿瘤；手术编码

恶性肿瘤的手术名称在ICD-9-CM-3操作编码以及临床书写方式种类繁多，包括肿瘤根治术、部分切除术以及肿瘤细胞减灭术等，若不认真分析，就会在工作中出现各种各样的错误。作为重要的医学信息组成部分，手术操作编码分类对于医院统计、医院管理、教学科研、继续医疗等方面具有长期而深远的意义［1］。编码员如果想准确的对恶性肿瘤手术进行编码，一定要仔细的阅读病历手术记录内容以及了解手术的具体步骤。

1 分析

1.1 ××癌根治术

根治术是外科治疗各类肿瘤的主要手段。但根治术在ICD-9-CM-3中很少见，仅有少量根治术可以直接查到，绝大部分恶性肿瘤根治术需根据医师的手术记录中的切除范围、器官及病理报告单等有关病案资料，根据手术的部位、术式、方法、目的，结合ICD-9-CM-3中的编码原则来确定编码［2］。如：食管癌根治术：食管癌根治术，是对食管癌进行手术切除的全称，包括肿瘤切除、肿瘤上下端足够长度的食管、受累组织器官的切除、胃切除和周围软组织、淋巴结清扫、消化道重建等，以及术前中后的围术期处理的全过程。管腔部位的切除手术一定要伴有吻合术，如果只编码某部位的切除术就会导致低编。临床诊断为食管胸中段癌（中分化鳞状细胞癌），手术名称为食管癌根治术，这时往往会使编码员造成错误的判断，容易编码为食管切除术。仔细阅读手术记录后可知，手术为食管大部切除术+食管残端与胃上弓吻合+区域淋巴结清扫术，而不是单一的食管切除。从ICD-9-CM-3中也可证实：42.5食管胸内吻合术需另编码：任何同时进行的：食管切除术（42.40-42.42）［3］。由此可知大部分食管恶性肿瘤的编码应为42.4部分食管切除术+42.5食管胃吻合术+43.1胃造口术+40.3区域性淋巴结切除术。

1.2 食管拔脱术

是用于食管恶性肿瘤的手术，如果只看手术记录而不与临床医师沟通，就可能按照常规的食管恶性肿瘤手术进行编码，即42.4部分食管切除术+42.5食管胃吻合术+43.1胃造口术+40.3区域性淋巴结切除术。与临床医师沟通后可知，食管拔脱术是将食管全部切术，再将胃做成食管状后与颈部食管残端吻合的手术，且腹腔镜下的食管拔脱术是我院首例病历，编码应为42.42全食管切除术+43.1胃造口术+42.58人工食管建造术+54.21腹腔镜检查（说明手术是在腹腔镜下进行的）。因此，编码员遇到不懂的手术名称一定要和临床医师沟通，避免按照自己主观意识进行编码，使检索时不能查到该类手术，从而影响医、教、研。

1.3 肿瘤部分切除术

在病案首页中医师往往会写成“××癌切除术”，这就会误导编码员在编码时录入“××病损切除术”。肿瘤的切除术不仅是病损的切除，而且可能是器官部分或全部的切除，有些恶性肿瘤的手术还包括对周围组织的切除［4］。对于恶性肿瘤的切除术，要在明确手术切除的范围后，再进行编码。如：胃恶性肿瘤切除术：临床诊断为胃腺癌，手术为胃癌切除术，这样的不规范书写容易误导编码员录入成43.42胃病损切除术，这就要编码员认真的阅读病历，仔细阅读手术记录后可知手术为胃肿瘤周围的扩大切除即部分切除术，而不是单一的切除肿瘤部分。根据切除胃范围的大小，胃部分切除术可分为胃大部切除术或称胃次全切除术、半胃切除术及胃窦切除术。而胃的恶性肿瘤的手术比较常见的是43.6毕罗特Ⅰ式和43.7毕罗特Ⅱ式手术，其中毕罗特Ⅰ式手术为胃部分切除术伴食管胃吻合术；毕罗特Ⅱ式手术为胃部分切除术伴胃空肠吻合术。由于编码员对临床方面的知识有所欠缺，往往会编码毕罗特Ⅰ式或毕罗特Ⅱ式手术后，又对42.5食管胃吻合术或43.81胃空肠吻合术进行编码，导致多编，这样也是错误的。

1.4 卵巢恶性肿瘤细胞减灭术

编码员如果没有足够的临床知识，看到这个手术名称会感到很陌生，甚至无从下手，这就要求编码员和医师进行沟通以及详细的阅读手术记录，进行准确的编码。卵巢恶性肿瘤细胞减灭术：又称卵巢恶性肿瘤细胞缩减术。指在手术治疗恶性卵巢癌（II期以上）时，尽可能切除肿瘤组织，使最大残留病灶直径不超过2 cm，以利术后采用化疗达到长期缓解甚至根治的目的。手术范围包括全子宫、双附件、阑尾、大网膜及其他可切除的转移病灶，如欲达到成功的肿瘤减灭术时，可包括膀胱和肠道部分切除术。如果不仔细阅读手术记录，就会造成编码的遗漏，从而大大降低了手术的难度。

1.5 全盆脏器切除术

这又是一个只看手术名称是无法进行编码的手术，如果进行准确的编码，就要先了解它的概念，而后仔细的阅读手术记录，再对具体的切除部位进行分开编码。全盆腔脏器切除术指整块切除远侧乙状结肠、直肠、膀胱、输尿管远端、男性前列腺及精囊腺，对于女性还包括子宫、阴道等。该手术适应症包括盆腔内侵犯广泛的直肠癌、宫颈癌、膀胱癌等，尤其是盆腔内复发的恶性肿瘤。如：男性直肠癌复发侵犯膀胱，手术名称为开腹探查、全盆脏器切除术联合回肠膀胱术。阅读手术记录后可知，完整的手术编码应为：48.69直肠-乙状结肠部分切除（需另编码45.94直肠-乙状结肠吻合术）+45.62回肠部分切除术（需另编码45.9.回肠-乙状结肠吻合术）+57.79膀胱全部切除术+57.87回肠代膀胱术（需另编码45.51小肠部分切除用于间置术）+54.93腹壁造口术+60.69前列腺切除术；同样诊断与手术名称的女性患者编码为：48.69直肠-乙状结肠部分切除（需另编码45.94直肠-乙状结肠吻合术）+45.62回肠部分切除术（需另编码45.9.回肠-乙状结肠吻合术）+57.79膀胱全部切除术+57.87回肠代膀胱术（需另编码45.51小肠部分切除用于间置术）+58.39尿道切除术+70.4阴道切除术+56.71输尿管-回肠吻合术（需另编码46.10结肠造口术）。因此，全盆脏器切除术要求编码员在明确概念的同时，一定要仔细阅读手术记录确定切除范围，而且要在搞清性别的前提下进行编码，避免出现男性切除阴道、女性切除前列腺等低级错误的编码。

2 总结

2.1 临床医师书写手术名称不规范，对编码员造成误导

由于临床医生对ICD-9-CM-3了解不深刻，因此在填写手术及操作名称时往往没按ICD-9-CM-3的规范和要求书写，给编码工作带来一定的困难，甚至会影响到手术分类。

2.2 编码员对临床知识的匮乏

遇到不懂的手术名称不去和医师沟通，而是按照自己的想法进行编码。

2.3 编码员对ICD-9-CM-3的知识没有熟练掌握

对需要联合编码或另编码的手术没有具体的认识，又不去核对ICD-9-CM-3，从而导致多编、漏编的错误。

3 措施

定期组织临床医师学习ICD-9-CM-3的有关知识，使医师能更准确、更规范的书写手术名称［5］。

加强编码员对临床知识的培训，遇到问题时多和医师进行沟通。

编码员要认真阅读手术记录，了解手术的术式（包括切除的范围、重建的方式等），以便能按正确的术式进行编码［6］。

编码员认真学习ICD-9-CM-3，在日常工作中遇到疑难问题，经查阅准确编码后，及时记录下来做好业务学习笔记，积累知识，便于加深记忆，提高业务素质。同时还应登陆相关网站，如“北京市卫生局信息中心ICD编码论坛”，与编码同行共同探讨相关问题，将某些知识性的内容记录总结，为今后的工作打下坚实的基础［7］。

只有掌握更扎实的基础知识、达成多科的协作，才能进行更准确的进行编码，才能体现出病历的最大价值，才能更好的为医、教、研服务。

［1］张颉. 影响手术操作编码分类质量的原因及解决办法［J］.中国医院统计，2008，15（2）：180-181.

［2］刘爱民. ICD-9-CM-3［M］.北京：人民军医出版社，2011：176.

［3］陈丹盈，王宇红. 恶性肿瘤根治术手术分类操作编码的探讨［J］.中国病案，2011，12（12）：44-45.

［4］刘爱民. 病案信息学［M］.北京：人民卫生出版社，2009：295

［5］李丽星.对根治术手术编码的体会［J］.中国病案，2005，6（8）：33-34

［6］罗苑娜，熊莺，梁伟. ICD-9-CM-3中有关根治性手术的探讨［J］.中国医院统计，2008，15（2）：185-186.

［7］陈双，吴卓敏. 提高国际疾病分类的编码准确率［J］.医学信息（上旬刊），2011，24（5）：2865-2866.

Awareness for Malignant Tumor Operation Code

ZHANG Yan Peking University First Hospital，Peking 100034，in China

Operation code error rate of malignancy is high， to the malignant tumor operation code correctly， it should be carefully read the operation record， also need to continuously improve the clinical knowledge and professional level code．

Malignant tumor；Operation code

R197．3

B

1674-9316（2014）14-0042-03

10．3969/J．ISSN．1674-9316．2014．14．026