“瑞士奶酪模型”在住院患儿跌落/坠床预防中的应用

■朱 聪 黄玉如 杨建伟 张丽萍

“瑞士奶酪模型”在住院患儿跌落/坠床预防中的应用

■朱 聪①黄玉如①杨建伟①张丽萍①

瑞士奶酪模型 跌落 坠床 安全管理

目的：探讨“瑞士奶酪模型”对住院患儿跌落/坠床事件预防的实践及效果。方法：2012年住院患儿采用常规预防跌落/坠床的管理方法，2013年采用瑞士奶酪模型进行预防跌落/坠床的管理，比较改进前后患儿跌落/坠床的发生率。结果：改进前患儿跌落/坠床的发生率是0.06%，改进后跌落/坠床的发生率是0.02%，P<0.05。结论：运用瑞士奶酪模型对住院患儿进行管理，可明显降低跌落/坠床的发生率，提高护理质量，保障患儿安全。

Author’s address：Department of Nursing, Yuying Children’s Hospital, the Second Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University, No.109, Xueyuan West Road, Wenzhou, 325027， Zhejiang Province, PRC

“瑞士奶酪模型” 是目前风险评估和安全管理领域中一种有效的防止、控制和减轻事故的方法。它是由J ames Reason等[1]在1990年提出， 认为不良事件的发生主要在于系统原因，包括组织的影响、不安全监管、不安全行为先兆、不安全的操作行为。为加强住院患儿的安全管理，我院护理部在2013年运用瑞士奶酪模型对住院患儿的/跌落坠床进行质量改进，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年前我院采用常规预防跌落/跌倒管理，具体内容包括对新入院患儿进行跌落/坠床评估，大于4分者对患儿家属进行健康宣教，并给予相应的预防措施，对已发生跌倒/坠床的患儿，科室运用PDCA进行改进，上报护理部，护理部对其进行复核，检查措施是否落实，切实可行。

1.2 运用瑞士奶酪模型对2012年发生的坠床事件进行分析

1.2.1 组织影响因素。患儿和成人使用统一的跌倒/坠床因子评估表，而事实上该量表更适用于成人，未能体现患儿特点，不能很好筛查出真正的高危患儿，致责任护士无法对高危患儿及时采取预防措施。科室对高危跌倒/坠床警示标识管理存在漏洞，患儿活泼好动，对周围新奇事物存在好奇，经常取下坠床标志玩耍，而家长对标识的重要性又认识不足，经常出现高危标识丢失、没有及时挂回床头，失去标识作用。

1.2.2 不安全监管。家属防范跌落/坠床意识淡薄。许多家属认为自己就陪伴在患儿身边，患儿不会发生坠床，更无须拉起床栏。事实上2012年的16例坠床中有13例都发生在有家长陪护的情况下，5例发生在单侧床栏拉上的情况下。因为患儿群体的特殊性，家长经常调换，护士没有跟进评估新来家属的安全防范意识，导致许多陪护家属根本没有对跌落/坠床进行预防的风险意识。

1.2.3 不安全行为征兆。1-4岁为患儿意外伤害的高峰年龄段[2]，由于年龄和心理发展特点，好奇心强，安全意识不强，喜欢在床上嬉戏、攀爬、跳跃，增加坠床风险。而医院提供的患儿病床设计不合理，床栏高度仅26cm，床栏中间空隙达42cm，两侧床栏尾部空档20cm，导致患儿即使在拉上两边床栏的情况下仍然跌落的情况。另外医院没有提供陪护家长的床铺，许多家长晚间和患儿挤在一张病床上睡觉，熟睡中将患儿从床上挤下。

1.2.4 不安全操作。护士对患儿的跌落/坠床风险和评估能力不足，尤其是低年资护士对预防跌落/坠床评估表认知水平不一。培训上实施一揽子工程，将高年资护士和低年资护士放在一起培训，而事实上护龄、职称、职务的高低与护士对坠床的关注度呈反比[3]。部分护士在操作后没能及时拉上床栏，巡房时发现未拉上的床栏也没有及时提醒。这些不安全操作都增加了患儿坠床的风险。

1.3 堵塞每片奶酪上的漏洞

1.3.1 修改住院患儿跌落/坠床评分量表，在Schmid 跌倒评分量表[4]基础上制定儿科住院患儿跌落/坠床因子评分表。对每一位初始入院患儿进行评估，≥3分为高危，每天评估一次，病情变化时马上复评。更改高危坠床标识牌的悬挂方式，使患儿无法取下玩耍。

1.3.2 加强陪护家长跌落/坠床意识的宣教。对每位首次来陪护的家长均进行跌落/坠床安全知识的评估，包括预防跌落/坠床的意识、正确使用床栏、病房电灯开关等周围环境的熟悉程度。若发现有不知晓的地方，马上进行相关教育。对安全防范意识较差的家属，结合已发生案例予以重点宣教。要求家长尽量固定陪护人员，不要让高龄老人参与陪护。若陪护家长外出，需告知护理人员，帮忙照顾患儿。

1.3.3 更换儿童病床。新病床窗栏高度达37cm，无床栏中间空隙及两侧床栏空档，有效杜绝了老病床存在的缺陷。对尚未更换的旧病床两侧床栏用木板进行保护隔离。同时为家属提供陪护躺椅，部分病区设立患儿活动区域，引导患儿集中游戏，避免患儿在床上跳跃嬉戏。

1.3.4 加强护士跌落/坠床评估能力和风险意识的教育，根据护士级别进行跌落/坠床知识预防的培训，重点抓1-2级护士风险意识的教育和跌落/坠床预防表的评估使用，根据评估结果落实预防措施。病人新入科时，除告知一般的住院制度外，重点进行安全意识如跌倒、坠床、烫伤等方面的教育，签署安全告知书。巡视病房时发现患儿在床上活动、跳跃，马上纠正并加强宣教。

2 结果

2012年采用常规预防跌落/跌倒管理的住院患儿25196例，发生坠床16例，发生率0.06%。2013年采用瑞士奶酪模型进行管理的住院患儿29863例，发生坠床7例，发生率0.02%。采用SPSS13.0统计软件进行数据处理，两组间率的比较采用卡方检验，结果显示差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

瑞士奶酪是以系统理论为观点对医疗护理中的差错和病人安全事件进行分析改进的一种模型框架。住院患儿坠床的原因来自于多方面，是年龄、发育认知、疾病、环境、陪护护理不当等多种因素交互作用的结果[5]，采取多因素相结合的预防措施才能有效预防院内跌倒的发生[6]。

预防患儿坠床的关键是运用评估工具识别高风险患儿，由于儿科患者群体的特殊性，跌落/坠床发生的原因不同于成人，不能照搬成人的风险评估工具，应考虑到患儿的生长发育以及家长疏忽这两个特异性因素[7]，较为实际的做法是根据每个医院自身的环境设施设备和管理特点来制定风险评估工具[8]。修改后的儿科住院患儿跌落/坠床因子评分表评估项目贴近临床，实际操作性强，方便护士筛查出真正的高危患儿，提前采取干预措施。儿科新护士的工作能力直接影响到护理质量[9]，低年资护士由于专业技能和经验的不足，缺乏预见性护理，容易放松对预防的监督。对低年资段护士的专业和风险意识进行强化培训，使之掌握正确的评估方法和干预手段，能提高护士预见性识别高危患儿的能力，为早期采取干预措施提供依据。和成人不同的是，作为患儿的监护人，家长的安全意识是防止患儿坠床的重要预防因素，Graf和Cooper[7]的研究发现57%-63%跌倒是在家长在场的情况下发生。对家长进行风险意识的评估，并进行跟踪教育，使家属直观认识到坠床的可能性和危险性，鼓励家长参与到预防坠床的计划制定中，和护士一起制定个体化的预防措施，对患儿在住院期间的安全起到重要的保障作用。

住院患儿的坠床是多因素作用的结果，运用瑞士奶酪模型从系统的角度进行多因素分析，持续质量改进，能有效预防住院患儿跌落/坠床的发生，保障患儿的安全。

文献参考

[1] Reason J,Hollnagel E,Paries J.Revisiting the swiss cheese model of accidents Euroeontrol experimental centre[EB／OL]．[2010-0l-02]．http：／／www．eurocontr01．int／eec／gallery／content／public／document／eec／report／2006／017—．Swiss Cheese_Model．pdf．

[2] 孙奇剑.住院患儿发生跌倒坠床的原因及护理对策[J].浙江创伤外科,2011,16(5):714-715.

[3] 石岚,徐卫英,董谟,等.风险管理在住院患者跌倒/坠床预防中的应用[J].中国护理管理,2013,13(5):66-69.

[4] 朱海英,徐红,楼建华.住院患儿跌倒研究进展[J].中国护理管理,2011,11(7):53-56.

[5] 杨佳红,乔玉香,黄秀莲,等.儿科患者跌倒原因分析与预防措施[J].中国医学,2012,9(1):106-107.

[6] Gameron ID,Murray GR,Gillespie LD,et al.Interventions for Preventing falls in older people in nursing care facilities and hospitals[J].Cochrane Database Syst Rev,2010(1):54-66.

[7] Cooper CL, Nolt J D. Development of an Evidence-based Pediatric Fall Prevention Program [J].Nurs Care Qual, 2007,22 (2):107-112.

[8] 詹蓉,姜纯,易佳,等.预防儿科住院患儿跌落的护理预案及临床应用[J].护理实践与研究,2013,10(14):28-30.

[9] 匡小容.儿科新护士护理安全问题及管理对策[J].当代医学,2012,18(27):133-134.

Application of Swiss cheese model on prevention hospitalized children falling or drop bed

ZHU Cong,HUANG Yuru, YANG Jianwei, ZHANG Liping// Chinese Hospitals. -2014,18(12):74-75

Swiss cheese model, drop bed, falling, safety management

Objectives: To assess the practice and effectiveness of applying Swiss cheese m odel on prevention hospitalized children falling/drop bed events. Methods: Hospitalized children in 2012 were m anaged by general way and hospitalized children in 2013 were m anaged by Swiss cheese m odel to prevent children from falling/drop bed events. The incidence rates of falling/drop bed events between the different m anagem ents were com pared. Results: The incidence rate of falling/drop bed events by general way and by Swiss cheese m odel are 0.06% and 0.02% respectively, P<0.05. Conclusions: Swiss cheese m odel can significantly reduce the incidence of falling/drop bed events, im prove the quality of care and ensure the children’s safety.

2014-07-10](责任编辑 郝秀兰)

①温州医科大学附属第二医院育英儿童医院护理部，325027 浙江省温州市学院西路109号

张丽萍：温州医科大学附属第二医院育英儿童医院硕士生导师、主任护师

E-mail：zlp80090@126.com