公立医院医患纠纷自力救济权限条款的合理性与合法性分析

郑秋实张良辉邢 沫刘 宇

公立医院医患纠纷自力救济权限条款的合理性与合法性分析

郑秋实①张良辉①邢 沫①刘 宇②

医疗纠纷 自力救济 协商权限

通过自力救济的方式解决医疗纠纷缺乏客观评价医学、医事法学专业问题的机制，导致许多医疗纠纷无法得到客观公正地解决，从而进一步引发通过“医闹”的方法解决医疗纠纷、预防性医疗等一系列深层次问题。许多地区行政部门为引导医患双方理性维权纷纷出台了限制公立医院自力救济权限的规定。实践中多表述为“患方索赔要求在1万元以上的必须通过医疗纠纷人民调解或诉讼途径解决，公立医院不得与患方自行协商”。业界对此类条款褒贬不一。作者试图从意义及法律性质层面阐述限制协商权的必要性、可行性，为实践中协商权限规定提供合理合法的依据。

Author’s address：Beijing Cancer Hospital, No.52, Fucheng Road, Haidian District, Beijing, 100142, PRC

1 医疗纠纷自力救济的现状与争议

民事纠纷的处理机制，是指缓解和消除民事纠纷的方法和制度。根据纠纷处理的制度和方法不同，可从自力救济、社会救济、公力救济三种形式论述民事纠纷的处理机制。自立救济主要指自觉与和解，自觉是指纠纷主体凭借自己的力量使得对方服从，而和解是指纠纷双方相互妥协和让步[1]。医患双方协商处理医疗纠纷即属于自力救济的范畴，在理想化状态下双方协商处理医疗纠纷应当属于和解范畴。但实践中，由于医患双方存在信息不对称、医学专业知识不平等的情况，常常出现沟通不畅等情形。甚至在部分地区演化成不问过错、不问因果关系，只要出现了损害后果就闹；赔偿额度与过失程度、损害后果关系小，与闹的程度成正比，于是和解转化为角力,发展为“店大欺客”与“客大压店”之间的恶性循环。

针对上述问题，许多地区卫生行政部门出台了关于限制公立医院通过双方协商的方式解决医患纠纷的条款。例如京司发[2010]735号《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》中就明确规定公立医疗机构发生的医疗纠纷，患方索赔金额1万元以下的，可以通过医患双方协商解决；索赔金额1万元以上的，应当通过人民调解或诉讼方式解决。对于类似规定，理论界与实践领域褒贬不一。《广东省医疗纠纷预防与处理办法》第29条第3款规定，索赔在1万元以上的，公立医疗机构不得与患方擅自协商。有业界人士认为这样的规定可以避免因闹而赔情形的发生，将医疗纠纷处理引导向理性处置的轨道，同时能够将医疗纠纷处理引导到医院外部[2]。针对《诸暨市医疗纠纷防范和处理暂行办法》第25条中“索赔要求可能在1万元以上的医疗机构应当申请人民调解”的规定，有学者评论这一规定使得医方与患方之间进行“私了”的资格受到了剥夺，医调会主任通过调解过程中的严格把关可让医患双方通过恶意串通达成合意进而侵占国有资产的做法成为不可能之事[3]。但也有学者反对“为了将医患矛盾引出医院，要求达到一定赔偿数额必须到调解机构解决，不得自行协商”[4]的相关规定，认为上述规定侵犯了当事人对依法享有的民事权利的处分权[5]，违反了民法中意思自治原则。本文试图从意义及法律性质层面阐述限制协商权有无必要性，为实践中协商权限规定提供合理、合法性依据。

2 对公立医院协商权加以限制的意义分析

2.1 有利于医患纠纷公平合理解决

医患纠纷属于民事纠纷，医患双方在法律上属于平等主体。但我们也必须承认，医患双方在实践中存在着诸多不平等，而其中最重要的是医学专业知识的差异。在医患纠纷发生后，医方很难客观地评价自身的是非对错，这与刑法中禁止自证其罪原则的原理类似；而多数患方不但从立场上无法客观评价医院的对错，从专业知识方面更难知晓医疗行为有无过失以及切实的过失点，只能更多依赖医方对医学问题的认识。而此时由于双方站在不同立场，多数只能认可对自身有利的意见。这样的对话模式多不利于纠纷的解决，反而有可能促成矛盾升级。这时，如果对医患双方协商权加以限制，要求必须有具备专业知识的中立第三方介入，对医院的是非对错进行评价，提出客观、公正解决方案则明显有利于矛盾的化解。

2.2 有利于降低医患矛盾中非理性伤害

诚然，部分医疗机构已经建立了相对健全的医疗纠纷协商机制。例如某些医院，在院内建立了专家委员会。发生医患纠纷时，由专业处理医患纠纷的部门直接与患者沟通，将案件整理后交本院专家委员会；由专家委员会定责，对于有责案件按法律规定计算赔偿数额，与患方积极沟通；对于无责案件或者患者无法接受的和解方案积极引导患方通过诉讼或鉴定程序解决。这样的体制下，对于责任程度较高、赔偿数额较大的案件有利于其快速得到化解，并最大限度地维护医院隐私，但是对于责任程度低，尤其是无责案件，则给某些试图通过“闹”解决问题的患方留下了“可乘之机”。这些患方在明确医院有处理权限又不愿意通过其他维权成本高的途径解决时，则有可能选择非理性维权途径即对医方工作人员反复纠缠甚至升级为“医闹”的方式解决纠纷。

能够建立上述院内纠纷处理机制及流程，且在实践中较为通畅的运用已属难得。医患纠纷处理的实践中，许多医疗机构自身并不能达到上述纠纷处理水平。再加上各地区社会环境、文化差异大，更多医疗机构无法做到建立合理的院内纠纷化解机制，最终还要依赖于中立第三方的评价处理机制。故而如在第一时间就对双方协商权加以限定，则更有利于减少非理性伤害。

2.3 有利于减轻纠纷对医患双方心理层面的打击

医患纠纷本身对医患双方从心灵上都是一种伤害。日本学者和田仁孝、中西淑美提出从医疗纠纷双方当事者的需求来认识医患纠纷的解决。其中患方需求首先就是要从痛苦的遭遇中振作起来；而医方的首要需求同样也是从医疗纠纷所带来的悲痛中振作起来[6]。限制协商权限，缩短医患双方在院内协商的时间，把矛盾从院内尽快转移到院外，既有利于医患双方更加理性地解决问题，也有利于纠纷早日脱离事发地，双方早日走出纠纷的阴影。

2.4 有利于防止国有资产流失

如上所述，有学者担心医患双方自行协商解决纠纷途径有可能成为医患双方串通骗取国有资产的一种方法。这种情况已经超出了医疗纠纷本身的范畴，实践中不一定常见。但必须承认，实践中有较多的医院为了息事宁人在责任不明的情况下签署赔偿方案。众所周知，公立医院的资产不仅仅是普通的国有资产，更属于社会医疗资源的重要组成部分。在社会医疗资源有限的情况下，大量不合理医疗赔付将加深医疗资源不合理分配。限制协商权限，更多依赖第三方的评价，将在很大程度上避免不合理赔偿。

3 对于公立医院协商权限制条款的性质分析与完善建议

3.1 限制条款多属于地方规范性文件，不属于法律法规

目前，法律、行政法规、部门规章等国家层面法律法规中并无明确规定在医疗领域应当限制公立医院自行协商医疗纠纷的规定。必须强调，从法律层面限制民事主体对民事权利自力救济的权限范围有悖民事权利处分的一般原理，故在未来立法层面，也应避免。

从现有部分地区出台的规定来看，该类条文主要规定在地方规章、地方规范性文件以及强制性医疗责任保险的保险条款当中，如前述所提及的“北京市公立医院纠纷协商权限”规定在由北京市司法局、北京市卫生局、北京市财政局、北京市公安局、北京市高级人民法院、北京市保监会共同出台的规范性文件之中。

结合上述法律性质分析与实践经验，在未来的规范制定中，该类条款制定在行政部门发布的内部文件之中，最好由与公立医院具有隶属关系的卫生行政部门出台最为恰当。具体而言，应由卫生行政部门制定规范性文件：要求公立医院在遇到索赔额超过一定数额的医疗纠纷时，必须通过诉讼或调解等中立第三方进行解决，不得私自赔付。从制度监管层面而言，通过医疗责任保险、年终审计等手段对医疗机构进行监督，对于违规医疗机构进行相应处罚。同时，以医疗责任保险条款作为补充，即超过协商权限赔付的部分保险公司有权拒赔。

3.2 限制性条款对医患双方的约束力

对于限制协商权限条款的约束力问题应分为对内（卫生系统内部）及对外（面向患方）两个层面来论述。首先，对内而言，如果此类限制性条款被规定在具有行政隶属关系的卫生系统内部，则只应对医方存在约束力，而不对患方存在当然约束力。只作为卫生系统内部行为评价的依据，其违反的后果也只针对医方。如果双方已经自行协商达成协议，一方以此类条款为依据要求认定合同无效或撤销合同显然不符合《合同法》的规定。

对外而言，该类条款实际发挥作用应依赖于民事权利处分中的意思自治原则而非行政法的效力。依据民事纠纷处理的一般原理，除诉讼之外，对于和解、调解，乃至仲裁，都必须双方共同认可才可以选择该种途径作为化解纠纷的手段。一方不认可，则不得通过该种途径化解纠纷。医方作为一方民事主体有权利拒绝通过双方协商解决矛盾。而上文提及的卫生行政机构对公立医院协商权限的限制规定在这时可以作为实践中医患沟通时医方拒绝直接协商赔付的适当理由之一。

上述做法从情理而言，医院不同意协商，而必须通过第三方调解、诉讼等途径解决医疗纠纷的原因并不在于医方无解决纠纷的诚意或推诿患方，而在于卫生行政系统的规定。这样的规定并非要规避医院责任，相反是要明确医方责任，引导患方合理维权；从法理而言，一方不认可则不可以通过自行协商的办法解决纠纷，这符合法学一般原理；从实质公正的角度而言，中立第三方介入解决评价专业性较强的医疗纠纷显然有利于案件得到客观公正的处理。

4 结论

综上所述，医患纠纷中的自力救济权限条款在当前的医疗纠纷处理过程中可以有效地引导医患双方理性维权，有利于纠纷得到公正的评价；而自力救济权限条款受到的最大质疑是其与民事权利处分权的冲突，这需要我们从法律原理入手，厘清内部、外部关系，使其从制度构建层面与实践应用层面达到合法性要求，从而为医患矛盾合理处理提供合法性依据。

[1] 肖建国.民事诉讼法[M].中国人民大学出版社,2013:7-8.

[2] 宋成.广东省中山市人民医院[J].中国病案，2013(4):43.

[3] 刘加良.医疗纠纷人民调解的时间模式及其启示[J].政治与法律,2012(5):152.

[4] 杜宁,于广军,厉传琳.上海市医患纠纷人民调解制度浅析[J].中国医院,2012,16(1):47.

[5] 刘秋兰.试论北京市医疗纠纷人民调解制度的完善[J].中国医院,2012,16(7):16.

[6] 和田仁孝,中西淑美.医疗纠纷调解纠纷管理的理论与技能[M].暨南大学出版社,2013:18-20.

Analysis on rationality and legitimacy of medical dispute legal remedy in public hospital by some oneself

ZHENG Qiushi, ZHANG Lianghui, XING Mo, LIU Yu// Chinese Hospitals. -2014,18(7):78-80

medical disputes, remedy by some oneself, negotiating jurisdiction

The mechanism by way of self remedy lack of objective evaluation of professional medical, medical law problems of medical disputes, resulting in many medical disputes cannot be solved the objective and fair. Thus further triggered by "medical" method to solve the medical dispute, preventive health care and a series of deep-seated problems. Many areas of administrative departments to guide the doctorpatient rational adults have issued regulations limiting the public hospital self relief rights, in practice as "who claim in ten thousand Yuan of above must be solved by the medical dispute mediation and litigation, the public hospital and patient negotiation shall not". There is no uniform opinion medical circles on such terms. This paper tries to expound the necessity of restricted negotiation power from the meaning and legal nature of level, to practice negotiation authority shall provide reasonable and legitimate basis.

2014-03-17](责任编辑 王远美)

①北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所，100142 北京市海淀区阜成路52号

②北京协和医院，100730 北京市东城区帅府园一号

刘 宇：北京协和医院医务处研究员

E-mail：liuyuok@sina.com