医院与社区卫生服务机构双向转诊的现状与模式进展

唐永岗

医院与社区卫生服务机构双向转诊的现状与模式进展

唐永岗①

双向转诊 社区卫生服务机构

通过对国内双向转诊的运行现状及模式进行简单综述，归纳和总结双向转诊的理论与实践研究，分析当前我国双向转诊存在的双向转诊不畅、知晓度低、管理能力不善、宣传力度不够、严重趋利因素等障碍，指出双向转诊的医疗集团、临床路径两个研究方向，希望能对双向转诊制度的科学贯彻提供借鉴。

Author’s address：Department of Medical Education, the 7th People's Hospital of Chongqing, No.1, Gonglian 1 Cun, Liajiatuo Street, Banan District, Chongqing, 400054, PRC

双向转诊制度包括纵向转诊和横向转诊两种，我国双向转诊主要以纵向转诊为主，由受援社区卫生服务机构转诊到公立医院，逐渐成为全国关注的热点，合理、安全、有效的双向转诊制度的建立是完善新型城市卫生服务体系迫在眉睫的问题[1-2]。为此，本文对国内双向转诊的现状及模式作简单综述，归纳和总结双向转诊理论与实践研究，分析当前我国双向转诊面临的困难、不足，并进行总结和展望，希望能对双向转诊制度的科学贯彻提供借鉴。

1 双向转诊的运行现状

1.1 双向转诊运行实践的成效

双向转诊的分类主要有两种形式，一是医院与其隶属的社区卫生服务机构之间实行双向转诊，二是医院与非其隶属的社区卫生服务机构之间实行双向转诊，医院与社区卫生服务机构签订双向转诊协议，明确双方的权利义务。在国家政策文件的引导下，采用社区看病和大医院看病的医保控制的方法，合理引导不同病情的患者向社区或大医院分流，一定程度上已改变社区看病的居民以及社区卫生服务机构的门诊量，危重患者和本机构无法诊断的患者转到上级医院，能实现绿色通道或者转诊至大医院，无需患者再去排队挂号，极大地节约了就诊的时间，且能减免部分费用，减少了患者在大医院的复诊费、住院费，缓解了人民群众“看病难、看病贵”问题，还能腾出大医院的床位、现代设备、优质服务等，优化了医疗资源。各地医疗卫生机构结合本地实际情况，制订出有关双向转诊实施的具体政策以及各具特色的双向转诊的管理办法和实施细则，医院和社区医院之间建立技术指导和培训，培养社区全科医生队伍，提高社区医生的技术水平，从而实现首诊和双向转诊的良性循环。研究表明，双向转诊不仅能节约大量医疗费用，而且治疗效果与医院无差异。但双向转诊制度的实施在我国尚处于起步阶段，虽取得一定成效，但仍存在诸多障碍，仍需在实践运行过程中进一步总结和探索[3-4]。

1.2 双向转诊障碍

1.2.1 双向转诊不畅。目前主要是以上转为主，即由社区卫生服务中心向上级医院转诊为主，下转的患者较少，即由上级医院往社区卫生服务中心转诊的患者较少，社区中心（站）上转率为8.95%[5]，公立医院下转率为2.44%，这与医院对利益的顾虑有关或者社区中心医疗质量尚未受到患者认可，双向转诊制度未能得到实际意义的践行，造成社区中心医生转诊的积极性降低。

1.2.2 知晓度低。通过对某社区400名医务人员和400名当日住院或门诊患者对双向转诊的知晓度和患者的转诊意愿调查结果显示，医患双方对双向转诊的知晓度分别为95.9%和70.3%。对转诊意愿的调查显示，有85.3%的患者表示愿意转诊，9.7%的患者表示不愿意转诊，主要原因为担心医疗费用高而拒绝转诊，但同时多数患者、上级医生及社区医生却不清楚双向转诊的程序、途径和方法[6-7]。

1.2.3 管理有待加强。双向转诊在实际运行过程中未能得到很好的贯彻实施，原因在于多数社区卫生服务机构的医疗设备陈旧，且迟迟不能得到政府相应的补助经费；社区卫生机构的医护人员在职称、福利待遇、医疗和养老保险等方面与大中型医院相比处于劣势地位，高素质人才不愿到社区工作；未能形成系统的培养体系，全科医生在职和转岗培训工作的开展还有一定的困难，真正在职的全科医生少之又少，社区医务人员的技术水平有待提高；缺乏有效的监督体制、未建立转诊管理的专门机构并明确专职人员负责双向转诊工作、未建立相关的制度及考核标准、未构建基于远程医疗和网络技术的现代双向转诊信息管理系统等，导致上下级医院的患者不能及时有效转诊[8]。

1.2.4 宣传力度不够。双向转诊知晓率和认可度与宣传力度密切相关，社区卫生服务的宣传力度不够直接导致了患者的就医观念存在一定误区，患者缺乏医疗服务信息，对社区卫生服务水平缺乏信任，普遍存在趋高心态，大病小病都往大医院就医，造成大医院人满为患，社区卫生服务中心则门庭冷落，患者预防保健意识薄弱，仍习惯于有病才找医生。患者转诊时较少医生能告知患者转诊标准及社区就医的优惠政策，医生在双向转诊宣传方面没有发挥出来，因此，应当定期举办社区卫生相关知识的培训，提高医患的双向转诊知晓率和认可度[9-10]。

1.2.5 严重趋利因素。医疗机构的经济利益驱动成为阻碍双向转诊的重要原因，其最直接的竞争方式就是争夺病源。由于目前医疗服务结构的补偿机制尚未健全，导致医疗机构普遍存在经济利益驱动观念，实施双向转诊实际是转诊机构经济利益的分配活动，因此，社区卫生服务机构通常在患者病情复杂或病情严重时才勉强往上转诊，而大医院往往放弃向下转诊，除非有法律法规或第三方约束。同时对社区医疗机构检验结果不认可或为追求本院经济效益，令患者重复检查，导致患者医疗费用增加形成患者上转容易、下转难的局面，影响了社区医生双向转诊的积极性，未能形成真正意义上的双向转诊[11-13]。

2 双向转诊的模式

现阶段，国内的社区卫生服务机构与医院双向转诊的常见模式有6种，分别为政府推动型模式、社区为基础的模式、医院和社区双向配合模式、医院为主体的模式、疾病管理为基础的模式、资产整合为基础的模式。根据社区卫生服务机构的隶属关系，可进一步归纳为4种主要模式，即政府起主导模式、管办分离模式、院办院管模式、民营社区卫生服务机构与医院互动模式下的双向转诊。其中三级医院与社区卫生服务机构双向转诊模式又可分为三级医院直接办社区卫生服务机构的模式、三级医院托管社区卫生服务机构的模式、三级医院兼并社区卫生服务机构的模式、三级医院与社区卫生服务机构组成联合共同体的模式、三级医院对口支援社区卫生服务机构的模式。中山大学附属第一医院成立转诊中心，积极摸索转诊中心与卫生部重点对口支援项目，共计对口12家转诊合作单位，同时医院还开展高端远程诊疗服务，利用通讯技术、计算机及网络技术，开展异地、适时、交互式的医疗服务，组建了以中山大学附属第一医院远程医学中心为核心，连接各合作单位、社区医疗服务中心，创造了巨大的制度效益、社会效益和经济效益[14]。珠海市人民医院调查了契约式双向转诊新模式的意义，结果显示，定向契约型双向转诊模式是符合当前医疗卫生现状的双向转诊模式，但同时存在相当多的问题，需要进一步完善相关配套政策支持，比如拉大社区卫生服务机构和综合医院的医保报销标准，建立紧密的信息管理制度，合理调整患者和医疗机构双方的利益关系，建立合理的补偿机制等[15]。湖北十堰市实行区域性城乡联动式双向转诊医疗模式使三级医院病源持续稳定，二级医院发展突飞猛进，一级乡镇卫生院和社区服务机构医疗技术更加规范，因此完善了区域内以三级医院为龙头、周边乡镇卫生院和社区卫生服务机构共同参与的城乡联动的“双向转诊”，达到各司其责，推动了县、乡镇卫生院的技术发展，满足了十堰市周边县(市)农民或居民的就医需求[16]。

3 双向转诊的研究方向

3.1 医疗集团

目前医院集团的运作是未来双向转诊发展的一种形态，部分城市已开始尝试运作[17]，形成基于集团内的双向转诊模式，可以理顺大医院与社区卫生服务机构的经济关系，形成利益共同体，实现信息资源的沟通与共享，从而提高卫生服务的公平性和可及性， 主要的模式有5种，分别为松散协助型、联合兼并型、松散联合型、联谊经营型、资产重组型。医疗集团内部双向诊治有效实施的前提条件是完善社会医疗保险和收费制度，建立统一的集团内部信息系统，把患者的健康档案、病历、检测报告等信息纳入到系统中，使其信息可以实现内部共享与利用，在双向转诊时，患者的病史和在社区医院的检验报告可相互共用，同时保持双向的信息有效沟通，相互配合提高卫生服务质量[18]。

3.2 临床路径

将临床路径引入双向转诊系统对于促进社区卫生服务质量提高、规范诊疗程序具有重要作用。双向转诊临床路径是一个具有成本效益的有力工具[19-21]，在社区卫生服务机构与三级医院专科之间实施2型糖尿病患者的双向转诊有利于缩短患者的就诊时间、减少不必要的服务项目、节约医疗费用、提高治疗效果，并使服务具有连续性[22]。但考虑到目前社区医生水平参差不齐，有些转诊指征只能作为参考，尚无法严格执行[23]。

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Status quo and progress of dual referral between hospital and community health center

TANGYonggang// Chinese Hospitals. -2014,18(7):44-45

dual referral, community health center

Based on the review of current situation and management of dual referral in China, problems in dual referral such as poor implementation, low awareness, poor management and interest centered were summarized and two research aspects named medical group and clinical pathway were discussed to give reference on implementing dual referral.

2014-02-19](责任编辑 张晓辉)

①重庆市第七人民医院医教部，400054 重庆市巴南区李家沱街道工联1村1号

唐永岗：重庆市第七人民医院医教部主治医师

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