民营医院监督管理研究综述

殷程程张文斌王 岚储兆群刘 晓

民营医院监督管理研究综述

殷程程①张文斌①王 岚②储兆群①刘 晓③

民营医院 监督管理

目的：了解我国民营医院监管的研究现状。方法：通过理论研究及与典型国家民营医院的监管比较研究，提出对我国民营医院监管的建议。结果：我国民营医院监管过程中存在法律不健全、部门协作力度不够等问题，需引起相关部门的高度重视。结论：应在借鉴国际经验的基础上，建立全过程监管体系和全方位监管框架以促进民营医院的健康发展。

Author’s address：School of Medicine and Health Management, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, No.13, Hangkong Road, Qiaokou District, Wuhan, 430030, Hubei Province, PRC

我国民营医院起步于20世纪80年代，经过30多年的发展，已经成为我国医疗卫生事业的重要补充力量。中共十八大报告中明确指出，要完善医疗服务体系，鼓励社会办医。鼓励和支持社会资本举办民营医院，对于我国多元化办医格局的形成以及深化医药卫生体制改革都具有重要意义[1]。但民营医院在经营过程中的许多经营乱象却制约了其发展，因此，必须加强对民营医院的监管，引导其健康发展。

1 监管的语义辨析

从狭义上讲，监管主体仅限于享有监管权力并且相对于传统行政部门具有一定独立法律地位的行政机构。从广义上讲，凡是经法律授予监管权力的行政机关和法律法规授权组织均为监管主体，无论这个主体是行政机关、独立监管机构还是非政府社会组织[2]。狭义的监管基本等同于“管制”或“规制”，而广义的监管通常被理解为“监督与管理”。因此，凡是政府或法律授权的公共机构的所有监督与管理行为都可称之为监管。

2 我国民营医院的监管现状

随着医疗市场的开放，民营医疗机构大量涌现，患者就医有了更多的选择，满足了不同层次患者对医疗服务的多元化需求[3]。据原卫生部《2012年中国卫生统计年鉴》显示：2011年，全国共有民营医院8440所，占全国医院总数的38.4%；民营医院病床数有461460张，占全国医院病床数的12.5%；民营医院诊疗人次数和入院人数分别达到全国医院诊疗总人次和入院总人数的9.1%和9.7%。在监管方面，目前我国民营医院监管权责主要集中于政府部门。从监管的层次结构来看，至少包括国家级行政部门、省（市、区）行政部门和地市（县）行政部门3个层次的组织结构；从监管主体的机构性质来看，可分为政府监管机构和非政府监管机构；从监管的内容来看，包括执业许可、服务规范、服务价格、医疗安全等方面，监管手段有定期或不定期的巡查、考核、评比等，而对于存在问题的医院及个人则一般采取劝说、公示、经济处罚甚至吊销行医执照等方式，不仅在民营医院准入、运营、退出等阶段缺乏相应的监管机制，而且在制度和政策制定及执行上也存在瓶颈限制。具体来说，一是违法成本过低，不能形成有效震慑。目前的《医疗机构管理条例》对医疗机构的罚款额度仅为1万元以下，与经营者获得的利润相比，该处罚力度不能产生足够的震慑作用。二是民营医院监管的政策和法律法规不完善、欠明确。相关法律法规制定时，医疗机构绝大部分都是公立的，并未随着医疗市场的变化得到相应的完善，包括对民营医疗机构设置的准入和民营医疗机构医师的准入政策的执行上存在一定的偏差[4]。三是部门协作力还不够，难以进行有效监管。目前对民营医院的监管模式还是停留在单兵作战的形式，监管部门各自为战，职责分工不明。比如在医疗广告监管政策的执行上缺乏有效的监管责任追究机制，未形成部门联合监管的“合力”，影响了监管政策执行的有效性[5]。

3 民营医院监管的理论依据

3.1 法律不完备理论

贝克模型认为，在法院中立的条件下，当法律设计最优时，根本不需要任何其他机构行使监管的职能。法律不完备理论首先针对批驳监管制度的“最优法律阻吓”原则及其预设的“法律完备性”前提进行了剖析，并总结了现代国家实施法律的两大途径，即被动式执法和主动式执法[6]。不同于法院在应对相关侵害行为时表现为滞后性、被动性，监管属于主动式执法。由于监管者在事前和事后都能创设及执行法律，因此引入监管机构主动执法可以在其立法权限内以简单程序改写及变更法律，能够更灵活地行使剩余立法权，改进法院事后被动执法的不足，并能够有效提高执法效率。

3.2 公共利益规制理论

公共利益规制理论认为公民经济地位的差别和公共产品的外部性造成了医疗服务市场的特殊性和不同程度的市场失灵，这种失灵不容易通过某种形式的竞争得到纠正，政府作为公共利益的代表应该寻求最优政策来纠正市场偏差，强化对医疗服务市场的监督管理[7]。该理论认为，监管是从公共利益出发而制订的规则，是对公众要求纠正某些社会个体和组织的不公平、不公正和无效率或低效率的一种回应。它假定政府在监管过程中可以代替公众做出理性决策，使监管符合“帕累托最优”原则，其目的是政府通过提高资源配置效率，以保护社会公众利益和增进社会福利[8]。

4 典型国家民营医院监管概况

4.1 德国

德国有400多家私立医院，占全国医院的20.69%，在对私立医院的监管中，政府管制的作用大于市场竞争的作用[9]。政府虽然不直接提供医疗服务，但政府对医疗市场的投资和市场准入，对医疗保险机构与医院之间的结算方式、费用支付机制以及定价机制有着严格而规范的限制。其中，卫生部主要负责卫生法律法规及卫生政策的制定，各州政府负责医院规划、管理州医院，院长负责全面管理、宏观调控。医院监管方面的法律法规健全，主要有《社会健康保险法》、《医院筹资法》、《全国医院价格条例》3部重要的法令。在价格管制和费用控制上，私立医院要严格按照医疗保险机构与医院签订的医疗服务购买合同来收费；在医疗服务质量监管上，政府不直接实施监管，而是通过保险基金会来依法管制，同时还成立了质量监督委员会对医院的临床诊断和治疗进行评价。另外，德国强调非政府机构社团在医疗卫生服务体系中的作用，包括疾病基金协会、医生协会、医院协会等。

4.2 英国

英国是以公立医院为主导来提供医疗服务的国家，民营医院仅占5%左右。政府在医疗管制方面的调控职能包括资金供给、预算分配、医生报酬体系的设计、收费标准、卫生计划、补贴及税收、进入管制、收益管制、质量管制等。英国的政府监管机构包括业务监管机构（医疗服务审计和监督委员会）和财务监管机构，除此之外还有很多非政府监督机构，主要包括英国皇家医疗学会、医疗过失监督计划、国家外部质量保证计划等[10]。英国政府成立的国家临床质量管理研究所和健康促进委员会，负责制定全国的服务质量标准，保证、监督并改善医疗服务质量。为了便于市场监管，政府鼓励医院之间合并重组成为规模更大的医院，包括在公立医院旁边建立符合公立医院标准及整个医院的规章制度的私人医院。

4.3 新加坡和日本

亚洲地区的国家在民营医院监管方面也做了一些努力和探索。新加坡完善的医疗服务监管法律体系是政府监管的法律基础和依据。为了规范私立医疗机构的管理，新加坡制定了《新加坡私立医院和诊所法》，还制定了《私立医院和诊所(宣传)条例》，从医疗职业监督、医疗行为监督、医疗服务价格监督、医疗服务筹资监督等方面全面监管医院行为[11]。日本79.9%的医院为民营医院，政府为了控制医药费用高速增长，限制医院病床数量，但是由于管制过多导致日本的医疗市场缺乏公平和充分竞争，另外，监督和审核措施落实不到位致使医疗服务质量不能得到持续改进和提高[12]。

5 基于国际经验的我国民营医院监管构想

5.1 建立全过程监管体系

理想的民营医院监管体系应将对监管贯穿于民营医院准入、营运和退出的全过程[13]。在准入阶段，一方面，要正确对新进入的医疗卫生服务机构的性质进行界定，确定与之相配套的税收政策；另一方面，要合理制定医疗机构设置规划，以需求为导向，正确引导民间资本的投资方向，合理调整卫生资源结构。在营运阶段，首先，借鉴国外发达国家和地区的经验，完善法律法规，加强动态监督，对人员资质和诊疗范围严格把关。其次，卫生行政部门要打破所有制界限，尽快出台一套操作性强的措施，保证民营医疗机构在人才引进、技术职称评定、科研招投标和医院等级评审等方面与公立医院一视同仁。另外，还应完善药价监管体系，从成本核算到流通环节的各项费用消耗、医院赚取的药价利润的全过程进行监测，并调动商业保险等监控手段进行制约平衡[14]。在退出阶段，建立通畅的医疗机构退出机制。加强与工商、财税部门的联合，健全并落实非法行医投诉举报奖励制度、医疗机构信用档案制度、违法执业行为公开曝光制度。通过年度校验、不良执业行为记分办法等可操作方法，对达到退出标准的民营医疗机构坚决依法吊销其《医疗机构执业许可证》，建立“优胜劣汰”的市场淘汰机制。

5.2 建立全方位监管框架

民营医院监管体系应坚持外部监管和内部监管相结合的管理模式。民营医院外部监管将防止其过分追求经济利益的倾向，维护广大患者的利益。外部监管包括法制管理、行政监督、行业规制和社会监督，其主体包括政府、行业协会、医师协会、保险公司、媒体、社会团体、公众特别是患者等[15]。其中，政府部门要在结合日常监督的基础上，整合包括卫生法、药品法、广告法等法律资源，并采取卫生行政部门、工商、税务、物价等多部门建立联动机制，定期开展专项行动，对各类民营医疗机构的审批设置、医政管理、监督指导等方面进行全方位、深层次梳理，认真查找薄弱环节，切实解决民营医疗机构存在的管理混乱问题，提高监督执法能力和水平。行业协会要积极引导民营医疗机构加强行业自律，使民营医疗机构树立法制观念，禁止刊播虚假医疗广告，并建立医疗服务监管部门，接受患者对医疗服务的投诉和质疑。另外，整合和调动行业力量，要求行业协会和医师协会从行业规范、民营机构管理条例等多重渠道进行自律管理。社会监督包括社会公众监督、媒体监督、个人投诉等他律的管理方式，加大国家相关政策法规的宣传力度，提高公民法制意识和维权意识。同时，重视发挥新闻媒体对社会舆论的导向作用，通过与媒体记者联动，集中曝光典型案例，努力提升卫生监督对违法违规的震慑力和社会影响力。内部监督的主体包括民营医院管理者、医院职工等，这要求民营医疗机构要加强内部管理和制度建设，及时开展自查自纠。一方面树立正确的竞争意识，培养高级医学人才，靠质量和服务取胜；另一方面，要在追求经济效益的同时，注重社会效益，树立良好的社会形象。因此，只有将外部监管和内部监管相结合，构建全方位的民营医院监管理论体系和监管机制，才能探寻到我国民营医院现行的监管机制向现代监管体系过渡的实现路径。

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Review on regulation of private hospitals

YIN Chengcheng, ZHANG Wenbin, WANG Lan, CHUZhaoqun, LIU Xiao// Chinese Hospitals. -2014,18(7):41-43

private hospitals, regulation

Objective: To understand the status of research on private hospitals regulations in China. Methods: Through theoretical research and comparative studies of the regulation with typical countries, suggestions on private hospital regulation were discussed. Results: Problems such as inadequate legal and insufficient department cooperation in private hospital regulation should be highlighted. Conclusion: Based on the international experience, it need to build all process regulation system and full regulation framework to promote the development of private hospitals.

2014-03-25](责任编辑 张晓辉)

国家自然科学基金（71073063）

①华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，430030 武汉市航空路13号

②内蒙古医科大学公共卫生学院，010110 呼和浩特市金山开发区

③中山大学公共卫生学院，510080 广州市越秀区中山二路74号

张文斌：华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院教授

E-mail：wbzhang@mails.tjmu.edu.cn