深港医疗紧密协作和医院创新体制背景下麻醉学科建设初探

刘友坦姜 涛于 洋高申山牛 强王春艳刘建国陈树发袁文英

深港医疗紧密协作和医院创新体制背景下麻醉学科建设初探

刘友坦①姜 涛①于 洋①高申山①牛 强①王春艳①刘建国①陈树发①袁文英①

深港医疗协作 麻醉学 医院学科建设

深港两地紧密相连，香港大学医学院与香港大学深圳医院在公立医院改革创新体制背景下紧密协作将近2年。在香港大学医院管理团队和麻醉学系教授（顾问医生）团队引领下，香港大学深圳医院麻醉科通过引进香港大学玛丽医院麻醉科管理模式、医疗服务理念、流程、技术操作和人员配置标准等，给正在起步发展中的麻醉学科建设起到很好的推动作用。通过近2年来医院麻醉科在学科基础建设、医疗服务水平与病人安全、病人医疗成本、病人总体满意度以及员工提升发展等方面特别做法进行总结，研究探讨在公立医院医改新政策下建立密切的深港医疗协作对医院科室层面的学科建设所起到的积极推动作用，同时也为香港大学深圳医院麻醉学科下一步发展提供新思路。

Author’s add ress：The University of Hongkong Shenzhen Hospital, No.1, Haiyuan 1 Road, Futian District, Shenzhen, 518053, Guangdong Province, PRC

香港大学深圳医院是一所承担医疗、科研、教学任务的合作性公立医院, 是推进深圳市公立医院改革的试点单位。医院实行董事会管理下院长负责制，医务人员实行员额管理、自主招聘和合同聘任制。自2012年6月医院开始运营至今已将近2年时间，通过与香港大学协作，引进现代化的医院管理理念和模式，引入香港大学一些优势医疗专科和国际化优秀人才，并为员工提供专业化系统的职业培训，医院在临床学科建设及医疗服务方面呈现出了良好的发展态势。本文拟从麻醉学科发展和提供的医疗服务角度出发，对深港两地紧密医疗协作对学科建设所起的作用进行初步探讨。

1 香港大学深圳医院成立运营是深港两地医疗领域高水平紧密协作的体现

得益于改革开放政策，深圳在短短三十多年时间里在经济建设领域取得了很大成就，为世界瞩目。但是随着改革开放的深入，社会民生领域一些矛盾逐渐突出，尤其因近些年人口的急剧增长和老龄化使得深圳现有公立医院医疗压力越来越大。虽然政府为此投资扩建或新建了一批医院，在一定程度上缓解了公立医院为普通市民提供就医服务的压力，但仍然满足不了市民对医疗服务的需求。作为与深圳仅一河之隔的香港，其医疗卫生领域的发展国际化程度高，并且有知名医学院校作后盾，因此深圳加强与香港医疗卫生界高水平、紧密协作，学习、借鉴香港医疗服务模式是不错的选择。而作为香港，由于人口老龄化和社会医疗资源分配不够合理等原因，同样也存在公立医院看病难的问题。再者，随着粤港合作越来越紧密，在内地特别是在深圳工作、生活的港人越来越多，如何解决港人在内地就医的问题也是香港政府要考虑的。在此背景下，由深圳市政府投资兴建、香港大学参与管理的香港大学深圳医院成立运营顺应了深港两地社会发展和追求卫生事业进步的共同需求，也是深港两地医疗领域高水平紧密平协作的典范。

2 参照国际标准建设医院一级临床学科

2.1 学科基础建设

学科基础建设犹如一座高楼大厦的根基，提前布局做得好，学科后续发展平稳快速、空间大。

2.1.1 科室管理、人员架构和配置。参照香港医管局做法，香港大学深圳医院在临床科室医生系列架构中设立有科室总管（COS）、顾问医生、副顾问医生和驻院医生4个层级。麻醉科COS由香港大学麻醉学系教授担任，COS定期来科室指导工作，平时科室具体事务由COS指定高级顾问医生负责管理。在人员招聘和配置方面，首先科室根据学科发展规划做好年度人员计划，招聘工作以科室为主导，采取网上简历筛选和面试方式进行。配备足够数量麻醉医生是保证手术麻醉安全之根本，除外休假和手术室外麻醉人员，手术室内麻醉医生数量配置按照每开2个择期手术间配1名高年资和2名低年资麻醉医生的原则进行。科室管理注重团队意识，科室运作初期需要规范协调的事情多，每位麻醉医生除了日常临床工作以外，根据个人特点还参与了部分行政事务工作。另外，参照香港麻醉学院质控条例要求，每个手术间还将配备1名麻醉助理，麻醉助理可以由非医护专业人员经培训后入职，具体工作是协助麻醉医生进行麻醉准备和操作并清理整理手术间内麻醉相关物品，麻醉助理归手术室管理。

2.1.2 麻醉相关设备、耗材与药品配置的完善。除了按照国内麻醉学科质控标准配置相关硬件设施以外，香港大学深圳医院麻醉科还参照香港麻醉学院一些好的规章制度和指南。比如每台麻醉工作站必配有氧浓度和呼气末二氧化碳浓度监测。另外，还将按国际惯例每台麻醉机配置1个后备小氧气瓶和1个直接供氧通路（可用于小儿麻醉诱导时接T- piece装置），保温设施每个手术间配1台；药品方面，一些在国内暂时没获得注册的药物将争取通过申请海外直接购药途径引入，比如恶性高热特效药丹曲林等。

2.1.3 麻醉信息系统与麻醉文书的优化。经过近2年运行和优化，麻醉科信息系统功能渐趋完善稳定。目前已经实现从麻醉门诊→麻醉手术申请、安排→麻醉前访视→入室核对→术中麻醉→麻醉后复苏→术后镇痛管理以及麻醉后随访全覆盖，并在横向上能与医院HIS、CIS、PACS以及LIS很好对接实现收费、药品管理、处方开具、外出抢救、会诊记录等信息化。

2.1.4 制定科室工作指引。参照香港玛丽医院麻醉科工作指南，结合国内医疗法规和专业技术规范、指南，制定了科室工作指引，主要分为科室规章制度和技术操作指南两部分。

2.2 临床麻醉安全与服务秉承发展围术期医学和符合国际化标准的理念，港大深圳医院麻醉科在保障手术病人安全和提升服务标准方面主要有以下做法。

2.2.1 每日常规开设麻醉门诊（Preanesthesia clinic, PAC）。设立PAC这一新的医疗单元符合国际化做法，是围术期医学的起点。它可以使麻醉医师及时获得麻醉手术病人病情的相关信息并作出决策，同时也是麻醉医师与病人沟通交流的平台，可以有效规避麻醉手术风险并减少手术病人的住院日。考虑到国内医疗保险支付方式的特殊性，麻醉科术前病人病情评估以麻醉门诊或者传统的麻醉医生到病房访视两种方式进行，选择看麻醉门诊的病人可以当天入院、当天手术，而后者病人则需要提前2-3天入院做相关检查，病人自己比较两种方式利弊并作出选择。

2.2.2 临床麻醉亚专科建设逐渐步入规范化发展。根据手术业务开展情况并结合医务人员专业特长设立麻醉亚专科小组。小组人员中高年资医生亚专业相对固定，年轻医生则定期互换。科室运营早期即设立麻醉亚专业小组其目的主要是针对临床工作中出现的问题。通过与相应专业的手术医生和护理人员及时沟通和召开学科间部门会议，逐步优化亚专科手术病人的麻醉流程和手术配合，保障病人安全和医疗质量提升，同时亚专科小组成员也要及时跟踪亚学科最新学术动态并定期在科室内部学习交流。

2.2.3 注重国际化理念和流程细节规范管理，保障临床麻醉工作安全与质量。1）按国际惯例，麻醉医生在手术安全核对中起核心主导作用。在医院实行ACHS论证过程中，进一步强化了麻醉医生以及手术团队中其他人员对手术安全核对重要性的认识，使每位参与手术的人员都能自觉、认真地执行手术安全核对制度。2）注重培养人性化的医疗安全管理文化，认真执行麻醉相关不良事件和临床安全警戒事件报告制度，科室每个月召开一次质控会议，分析可能引发临床麻醉安全的各种警戒事件，并定期召开并发症或死亡病例分析总结会议。3）行椎管内穿刺或中心静脉置管时常规洗手、穿隔离衣、戴手套，所有与麻醉相关的有创操作都规定由麻醉医生执行。4）麻醉管理方面：每台麻醉机均配备氧浓度和ETCO2监测，麻醉期间尽量使用低浓度氧（35%左右）。小儿麻醉和剖腹产手术人性化，小儿由家长陪伴入手术间，通过T管吸入七氟醚快速诱导后再进行静脉穿刺；椎管内麻醉下剖腹产手术的病人则等麻醉完善、手术开始前让丈夫进手术间陪伴妻子直到手术结束；椎管内麻醉下剖腹产手术在胎儿娩出前病人体位保持在左倾30度左右；TURP与宫腔镜手术病人麻醉期间适时监测冲洗液进出量和血气电解质，并根据血压水平恰当控制腔内压力；手术开始前手术间温度控制在25℃-26℃之间，手术过程中则维持23℃-24℃之间，对于手术时间超过4小时的病人一般常规进行体温监测和保温措施；出入量液体管理在手术室白板上清晰注明；手术后常规伤口注射局麻药。5）对急诊手术分A、B、C三个等级进行管理，A级需马上或者在1小时内手术的病例；B级是24小时内尽快手术的病例；C级则是可以等24小时手术的病例。

2.2.4 PACU建设与管理。PACU是保障麻醉手术后病人安全复苏的一个重要流程节点。香港麻醉学院学科质控要求PACU床位数与手术间比例应当不小于1.5∶1，虽然早期手术室建筑方案中在PACU设计上存在不足，但是经过后期结构功能调整优化，麻醉科PACU床位数与手术间比例达到1∶1，基本上满足现阶段临床需求并接近国际标准。

2.2.5 急、慢性疼痛诊疗服务。疼痛诊疗服务是麻醉学科最重要内涵之一。在香港大学麻醉学系疼痛研究中心教授团队指导下，目前开展的疼痛服务主要包括手术后急性疼痛、癌症疼痛以及慢性疼痛门诊等工作。其中在术后急性疼痛处置与管理方面已渐趋国际标准，具体做法：1）成立APS团队，麻醉医生主导，每天上午常规查房，参与人员中包括疼痛护士并且特别强调病房护士的配合协助作用，病房护士除了要定时观察记录病人自控镇痛（patient controlled analgesia, PCA）期间病人主要生命体征和镇痛疗效及其副作用外，还要遵照麻醉医生的医嘱及时配制添加镇痛药物。2）PCA药物配方简单有效，由吗啡+生理盐水配制而成。3）严格掌握PCA适应症，PCA比例低，提倡尽早联合使用口服止痛药。4）建立专用PCA静脉通路，保障PCA病人安全。5）术后镇痛管理贯穿整个围麻醉期，预防术后伤口慢性疼痛的发生。在慢性疼痛诊疗方面，目前开设有2个疼痛诊室和1个治疗室。

2.2.6 认真执行麻醉后病人查房制度。每天安排麻醉医生对前一天所有麻醉的病人做一次查房，及时处理麻醉手术后常见合并症。

2.3 良好服务意识、科学人性化流程和规范化技术标准有效提升了病人整体满意度

统计数据表明，科室运营近2年以来麻醉门诊接诊病人5000多人次，各种手术麻醉例数近万例。尽管开业之初医院及科室各项医疗基础设施不够完善，新入职人员之间配合形成一个良好医护团队也还需时日，但在香港大学麻醉学系教授（顾问医生）团队引领下，科室临床服务工作得以平稳顺利开展。开科至今没有发生过1例麻醉并发症和病人投诉，手术麻醉病人对麻醉科提供服务的总体满意度较高。科室按照国际化标准开设PAC使一些中小手术病人可以当天入院当天手术，有效缩短了病人住院日。另外，麻醉科在临床服务中严格按照病人病情制定诊疗计划，绝不过度医疗和用药。近2年来平均麻醉相关药物和耗材支出费用占总收入比明显低于其他同级公立医院，这些数据都表明医院在为病人提供优质服务的同时，也有效减轻了病人的医疗费用。

2.4 员工培训、提升与教学科研

科室所有新入职的员工都派出到香港玛丽医院进行1-2周的参观学习，重点了解香港医疗良好的服务意识、专业精神、国际化理念和科学人性化的流程。同时香港大学也派出常驻顾问医生对科室各项工作进行指导和技术培训。科室成立模拟紧急危机处理培训小组，针对围术期各种急危重症对每位员工进行强化训练。在年度开始和年终时间节点上，科室主管与下属医生面谈，共同签订年度个人发展目标和年终个人考评结果。平时注重人力资源的合理配置和临床工作的妥善安排，避免一线麻醉医生工作过度劳累影响他们身心健康和医疗安全。科研方面，通过内部鼓励和加强与院外高校合作，一年多来发表包括SCI收录在内的学术论文多篇。

3 香港大学深圳医院麻醉科运营一年半问题探讨和展望

作为一个处于刚起步发展阶段的学科，香港大学深圳医院麻醉科在高水平、紧密的深港医疗协作和医院管理创新体制背景下科室各项工作得到了平稳健康发展。但是作为一个深港医疗协作的新生事物，其发展过程中也不可避免地会暴露出一些问题。首先在人员编制管理上由于采取员额管理（非事业编制）和聘任合同制，这让许多传统公立医院的医务人员难以适应，他们认为这种企业化管理会使将来工作和生活缺少稳定安全感。其次，在学科基础建设方面，麻醉科是一个重要的临床平台科室，在科室基础建设中涉及到与医疗基础工程、布局、流程和设备相关的工作较多，因此如果双方医疗协作是高水平、紧密发展的，那么合作双方应当尽早就学科未来发展规划、医疗工程、大型设备配置等相关工作尽早取得一致意见。比如在麻醉科PACU床位数配置方面，香港麻醉学院质控要求手术间与PACU床位数比为1:1.5，而在内地医院由于医疗模式和理念不同，两者之间的配比要求为2:1，前后相差甚远。在麻醉机配置方面，按照国际惯例每台麻醉机都需要配备一个备用小氧气瓶，但在内地医疗规范中却少有此项要求。一些传统的麻醉药物或者过去大家都认可的临床实用小设施在香港等地都得到很好地传承保留，但是这些药物或设施近些年在内地已经渐渐淡出临床，难以找到。最后，深圳与香港虽然仅一河之隔，但两地人员接受教育的背景和人文文化差异大，双方工作环境和医疗管理体制也不同，因此将来学科更好地发展还有赖于双方人员之间有更耐心地磨合、沟通和交流。

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Study of anesthesiology department development under the background of SZ-HKU close medical collaborationand hospital innovation running system

LIU Youtan, JIANG Tao, YU Yang, GAO Shenshan, NIU Qiang,WANG Chunyan, LIU Jianguo, CHEN Shufa, YUAN Wenying// Chinese Hospitals. -2014,18(7):36-38

SZH-HK close medical collaboration, anesthesiology, anesthesiology department development

Nearly 2 years has passed since the beginning of bilateral close medical collaboration between Hongkong University Shenzhen Hospital and Hongkong University Medical Center. Under the lead of professor(consultant) team from HKU Anesthesiology Dept and hospital management team, the development of HKU-SZH Anesthesiology Dept has been smooth and rapid. By summarizing our practices in providing medical services and Dept administration, we aimed to explore the positive role of SZ-HKU close medical collaboration on speciality development and patient safety, It’ll also provide new ideas for the next step development of HKU-SZH Anesthesiology Dept.

2014-02-20](责任编辑 王远美)

深圳市卫人委科研项目（201302120）

①香港大学深圳医院，518053 深圳市福田区海园一路1号

刘友坦：香港大学深圳医院麻醉科顾问医生，香港大学麻醉学系荣誉副教授，医学博士，研究生导师

E-mail：liuyt@hku-szh.org