以奥施康定为初始滴定治疗中、重度癌痛的疗效

郭环宇 王玲玲 景年财

(吉林省肿瘤医院中西医结合科,吉林 长春 130021)

癌痛是常见的肿瘤相关症状之一，据统计，约1/3接受癌症治疗的患者出现疼痛，超过2/3晚期癌症患者伴有疼痛症状，50%的疼痛为中至重度，其中1/3为难以忍受的重度疼痛；如果疼痛得不到缓解，将令患者感到不适，并极大影响患者的生活质量；目前癌痛的治疗应遵循 世界卫生组织(WHO)三阶梯镇痛原则、卫生部2011版癌痛诊疗规范、美国国际综合癌症网络(NCCN)成人癌痛指南、欧洲姑息治疗学会(EAPC)指南等。我科从2012年5月至2013年3月在癌痛的治疗工作中，遵照三阶梯镇痛原则，以盐酸羟考酮控释片 (奥施康定)为初始滴定，与盐酸吗啡片相比较，治疗中、重度癌痛疗效满意。

1 材料与方法

1.1入选标准 (1)有明确组织学诊断的晚期癌症患者，可准确评估疼痛强度，且数字评分量表(NRS)> 4 分，PS>2分，年龄≥18 岁，可口服药物； (2)无严重的心、 肺、 肝、 肾、 神经系统功能障碍；(3)既往未使用过吗啡片和(或)奥施康定片；(4)无阿片类药物过敏史；(5)预计生存期>2个月。

1.2临床资料 共入组70例患者，将患者随机分为治疗组和对照组各35例。治疗组男19例，女16例；年龄19～75岁，平均(51.07 ±9.13)岁；肿瘤类型： 肺癌16例， 肝癌5例， 食管癌 3例， 肠癌 3 例， 鼻咽癌 2 例， 乳腺癌 5例，肉瘤 1 例，均为慢性疼痛，中度疼痛20例，重度疼痛15例。对照组男 18 例，女 17例；年龄22～71岁，平均(48.87 ±7.52)岁；肿瘤类型： 肺癌 14例， 肝癌 5例，乳腺癌6例，肠癌 5 例，食管癌 1例，肾癌2例，膀胱癌2例；中度疼痛19例，重度疼痛16例。两组患者性别、年龄、原发病、转移部位及治疗前疼痛程度无显著差异(P> 0.05)，具有可比性。

1.3方法 治疗组：应用盐酸羟考酮缓释片10 mg，q12 h口服，应用氨酚羟考酮(泰勒宁)1～2片，长期费用医嘱口服,处理爆发痛。对照组：应用盐酸吗啡片10 mg，q4 h口服，盐酸吗啡片5～10 mg,长期备用医嘱口服处理爆发痛。两组均同时给予胃复安15 mg，2次/d口服预防恶心、呕吐。芦荟胶囊2粒，1次/d口服预防便秘。观察周期为1 w， 每天进行癌痛疗效评价，癌痛评价标准采用NRS评分法，记录盐酸羟考酮缓释片、泰勒宁、即释吗啡片用量及阿片类药物不良反应。

1.4评价标准 参照WHO疼痛定量 NRS 法制定如下。完全缓解(CR)：治疗后完全无痛(NRS 0 分)；部分缓解(PR)：疼痛较治疗前明显减轻，睡眠基本不受影响，能正常生活( NRS 1～3分)； 无效(NR)：与治疗前比较疼痛无减轻或疼痛加重。

1.5统计学方法 计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1两组患者总体疗效比较 对照组CR 28.57%，PR 45.71%，NR 25.71%；治疗组CR 31.42%，PR 45.71%，NR 22.85%；两组总有效率(74.28% vs 77.14%) 无显著性差异(P>0.05)。

2.2两组疼痛控制率比较 治疗组和对照组相比72 h内对患者的疼痛良好控制率相似(90% vs 88%)；但24 h内对疼痛控制良好率治疗组明显(73%)优于即对照组(55%)。

2.3两组24 h平均爆发痛次数比较 对照组爆发痛中度2.6次，重度3.8次，均高于治疗组1.3次，2.9次(均P<0.05)。

2.4两组处理爆发痛后疼痛缓解时间比较 对照组中度疼痛缓解时间〔(2.3±0.5)h〕多于治疗组〔(1.6±0.9)h〕，重度疼痛缓解时间〔(2.6±0.6)h〕也多于治疗组〔(2.2±0.8)h〕(均P<0.05)。

2.5强阿片类药物常见副反应比较 对照组便秘25例(71.42%)，恶心呕吐15例(42.85%)，瞌睡、眩晕9例(25.71%)，呼吸抑制3例(8.57%)，排尿困难2例(5.71%)；治疗组仅出现便秘13例(37.14%)，恶心呕吐10例(28.57%)，瞌睡、眩晕3例(8.57%)。两组比较差异显著(P<0.05)。

3 讨 论

目前，依据现有癌痛指南、规范及原则，80% 以上的癌痛患者通过药物治疗可以得到较为满意的缓解，同时可以考虑配合微创介入治疗、放疗、化疗、中药、激素治疗等措施。在给药原则上应坚持无创给药的原则，特别是口服给药的原则，口服方便、经济，很少产生身体依赖和成瘾〔1〕。在二、三阶梯的药物选择上，2012年EAPC(阿片类药物癌痛治疗指南)推荐低剂量第三阶梯阿片类药物(如吗啡<30 mg/d、羟考酮<20 mg/d)可以作为曲马多、可待因的替代药物；本指南尤其强调：初始阿片剂量滴定可采用缓释剂型阿片类药物。而且NCCN成人癌痛指南提出弱化二阶梯药物的概念，指出最佳镇痛药的选择取决于患者疼痛强度、现行的镇痛治疗以及伴随疾病。因此，在临床工作中往往直接应用第三阶梯强阿片类药物羟考酮、吗啡作为中度疼痛的初始治疗药物，缩短了疼痛缓解时间，提高了患者生活质量。其中又以即释吗啡片为背景药物滴定最为常用，但在对中、重度癌痛的临床治疗工作中随着止痛治疗的规范程度不断提高，即释吗啡应用的增多，其相应的副作用也逐渐显现出来，比如：恶心、呕吐、便秘、嗜睡、尿潴留、精神症状、呼吸抑制、体位性低血压。同时即释吗啡血药浓度波动大、疼痛控制不稳定等问题也凸显出来。

即释吗啡的血药浓度波动较大，在有效血药浓度上下波动，疼痛控制不稳定，如果增加吗啡剂量，则有可能超过过量血药浓度，出现吗啡中毒反应，另外，病人在由即释向缓释转换时还要忍受不必要的疼痛。

理想的日阿片类药物剂量应为血药浓度刚刚高过痛阈值且远远低于导致药物过量的血药浓度值，能够很好地控制疼痛且不良反应最小，过量反应发生率最低。如果此血药浓度值能24 h保持稳定即为最理想的状态。获知24 h内有效控制癌痛所需阿片类药物的最小总剂量，且血药浓度能够保持稳定是滴定和控制癌痛的最终目标。奥施康定属于纯阿片受体激动剂〔2〕，无剂量封顶效应；其中38%的药物即释,可在1 h内起效,发挥快速镇痛的作用；62%的药物控释,12 h内稳定控制疼痛；镇痛强度是吗啡的2倍,药效作用个体间差异较小,口服生物利用度是吗啡的2～3倍，用药24～36 h血药浓度可达到稳态,在临床应用中剂量调整方便快捷〔3〕。盐酸羟考酮在体内药代动力学稳定，可以维持12 h镇痛，当癌痛患者的痛阈值低时，适量的盐酸羟考酮缓释片就可以达到12 h有效镇痛，避免了吗啡即释片的滴定过程。

当癌痛患者的痛阈值很高时，盐酸羟考酮缓释片为背景的滴定方法可在2 h时获知有效控制疼痛所需吗啡即释片的剂量，而吗啡即释片滴定方法则需要4 h才可获知有效控制疼痛所需吗啡即释片的剂量。相比之下，前者大大节省了滴定所需要的时间，使患者的疼痛更加快速地得到控制，并明显减少了医护人员的工作量。

应用泰勒宁处理奥施康定滴定过程中可能出现的爆发痛，泰勒宁为羟考酮5 mg与对乙酰氨基酚325 mg组成的复方镇痛药，两种药物相加或协同作用而增加镇痛作用,又因两种药物的剂量减少，且副作用不叠加，而使总的不良反应减少〔4〕。羟考酮联合对乙酰氨基酚止痛治疗时有协同作用，这种称之为“阿片闪烁”效应可以减轻不良反应而且用药安全性好。在联合使用羟考酮和其他对乙酰氨基酚制剂或非甾体消炎药时，需要考虑联合用药的每日最大剂量限制〔5〕。

本研究结果说明奥施康定与即释吗啡片均能够有效缓解晚期癌症患者的疼痛，改善患者生活质量；以盐酸羟考酮缓释片为初始滴定与即释吗啡片相比，达到相同止痛效果的起效时间无差异，且奥施康定给药次数少，给药剂量小、不良反应较少、服用方便；奥施康定组可以更迅速的缓解患者的疼痛。

4 参考文献

1Mattsuo N.Charcteristics of and strategy for cancer pain〔J〕.Nihon Rinsho，2007;65(1):17-21.

2Rischitelli DG,Sean H,Karbowiczr SH.Satety and efficacy of controlled-release oxycodone:a systematic literature review〔J〕.Pharmacotherapy,2002;22(7):898-904.

3Roth SH,Ffleischmann RM,Burch FX，etal.Around the clock,con-trolledrelease oxycodone therapy for osteoarthritis related pain,placebo-controlled trial and long-term evaluation〔J〕.Arch Intern Med,2000;160(6):853-601.

4Stockler M,Vardy J,Pillal A,etal.Aeetaminophen parac-etamol improves pain and wel-l being in people with advanced cancer already receiving a strong opioid regimen:a randomized,double-blind,placeb-ocontrolled cross-over trial〔J〕.Clin Oncol,2004;22(16):3389-94.

5程 熠，于世英.癌痛机制及常见阿片类药物的镇痛机制〔J〕.药品评价,2012;9(3):6-9.