流程卡在预防冠状动脉介入术后拔鞘致血管迷走反射中的应用效果

郝 婧，杨红梅，郭俊艳，杨 波，孙志军，王峙峰

（中国人民解放军总医院 心血管内科，北京 100853）

近年来，心脏介入治疗在冠心病的诊断治疗方面已逐渐成为一种普遍使用的方法，但介入治疗的并发症--血管迷走反射(vasovagal reflex，VVR)在围术期仍有发生，总体发生率3%～5%[1]。迷走神经反射指外周大动脉受到刺激，通过迷走神经反射将冲动传入血管运动中枢，抑制交感神经和(或)兴奋副交感神经传出纤维，导致心率减慢、血管扩张引起血压下降[2]。杨雪梅等[3]报道，拔鞘致迷走神经反射发生率为13.8%。迷走神经反射与患者心理因素、血容量不足、疼痛刺激、空腔脏器的刺激等多种因素有关。在拔鞘管过程中，要求医护人员做好患者的评估，发生迷走反射能够迅速、准确的处理。目前，临床上迷走神经预防抢救措施为繁琐的文字叙述，缺乏直观性、条理性，不便于临床操作培训。为此，本科室将临床抢救护理经验和书本知识相结合，制成预防、抢救流程卡片，使之简单、清晰、明了，经临床应用，效果显著，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007年1月—2012年1月，本医院心血管病中心共行经皮冠状动脉介入术13 565例，术后发生血管迷走反射32例，发生率0.23%，其中28例发生于拔除动脉鞘管过程时,占总发生率的87.5%。

1.2 流程卡的制作及应用

1.2.1 制作依据 回顾分析发生迷走反射32例患者的基本资料、术前准备及术中用药治疗情况、迷走反射发生的诱因及抢救护理措施等，总结抢救、护理经验，结合书本知识，制定预防措施及抢救流程图卡片。

1.2.2 流程卡规格及内容 流程卡分别以简单图表方式写出、打印，并制作成11.5 cm×6.5 cm卡片加以过塑，一张卡片记录一种流程图，上端打孔，装订一起，便于放置。卡片正面是拔除鞘管时温馨提示：（1）请保持有效静脉通路；（2）医生拔管时责任护士在场配合；（3）随时保持和患者交流，解除患者紧张情绪；（4）医生按压伤口时，医生护士密切观察双侧足背动脉搏动情况及皮肤温度；（5）拔管前请确定急救车和除颤器位置。

反面为流程图：从评估、拔除鞘管前护理、拔除鞘管时配合、拔除鞘管后监测4个方面，设计冠状动脉介入术后发生血管迷走反射的预防措施流程图（见图1）；从评估、紧急处理、药物支持、监测记录4个方面，设计冠状动脉介入术后发生血管迷走反射的抢救流程图（见图2）。

图1 冠状动脉介入术后发生血管迷走反射的预防措施流程图

图2 冠状动脉介入术后发生血管迷走反射的抢救流程图

1.2.3 规范流程卡使用方法 由主管护师及以上人员,对心血管病中心的护士和医师进行统一培训，包括系统讲解迷走反射的发生原因及临床表现，流程图的内容及模拟发生迷走反射的演练，训练医护人员发现病情、判断病情及迅速、准确的配合及处置能力。固定卡片放置位置，普通病区卡片固定在医生拔除鞘管时使用的治疗车上;监护室所有治疗车上均要放置。

2 结果

护士接受培训和应用流程卡后，2012年6月—2014年1月,本中心共行经皮冠状动脉介入术9 230例，术后发生血管迷走反射20例，发生率0.22%。其中6例发生在拔鞘管期间，占总发生率的30%。拔鞘管致迷走反射发生率为0.06%，比应用流程卡前的发生率0.21%下降了71.4%。

另外，由1名副主任护师、2名主管护师和2名主治医生组成培训评分小组，对病区100名护士对患者病情观察是否全面、应急反应能力快慢、医护配合能力是否准确做出判断，发现护士在病情观察、应急反应能力及医护配合能力方面，均有明显的提高。

3 讨论

迷走神经反射是心脏介入术后少见但极其危险的并发症之一，其防治的关键在于掌握迷走反射的原因、临床表现及处理方法，早发现、早治疗，能有效防控迷走反射的发生机会，减轻不良后果[4]。流程是科学管理的核心概念[5]，抢救流程图制作和实施可使护士明确抢救工作中各项内容，帮助护士理清思路，更好更快掌握[6]。流程卡片的使用，打破了传统的临床教学中，新、老护士口口相传的说教式教学，使得护士有章可循，有据可依。流程图简单、直观、可操作性强，且程序化、规范化、制度化[7]，易于理解、掌握。经过培训，各种急救知识和急救技能在护士脑海中形成了根深蒂固的框架，在遇到突发事件时，依据卡片的处理程序，忙而不乱，提高了抢救效率。依据流程图，医护人员能预见性提前完成部分工作，如在拔管前进行评估、充分的急救准备，拔管时与患者及时沟通、监测，把好重点环节的工作，有效降低了拔鞘管致血管迷走神经反射的发生率。

[1]刘冬梅,夏 莉,张 颖.PCI术后血管迷走反射的观察与护理[J].沈阳医学院学报,2008,10(2):119.

[2]于希果,王美玲,于振华.冠状动脉介入术后拔管致血管迷走神经反射护理干预[J].临床心身疾病杂志,2006,12(5)：6.

[3]杨雪梅,游桂英,王雅莉.护理干预对冠状动脉支架植入术后拔管致迷走神经反射的效果[J].华西医学,2011,26（11）：1696-1698.

[4]王 静,吕桂玲,田大静,等.心脏介入诊疗术并发血管迷走神经反射的原因分析与护理对策[J].河北医药,2009,31（23）:3331-3332.

[5]闫惠中.一个体系、一串流程、两个平台[J].护理管理杂志,2002,2（6）:2-4.

[6]郑亚男,金向英.低年资护士应急能力带教策略现状调查[J].护理学报,2010,17（5B）：15-18.

[7]沈剑英,谢 华,章瑞云.流程管理在预防老年患者摔倒中的应用[J].护士进修杂志,2009,24（23）：2134.