去骨瓣减压联合血肿腔置管引流治疗老年高血压丘脑出血

徐 明 楚洪波 杜 超 李朝晖

(长春大学特教学院,吉林 长春 130022)

丘脑出血临床上比较常见，占高血压脑出血的10%～15%。由于丘脑解剖及功能的特殊性，出血后死亡率及致残率极高。老年患者由于神经功能可塑性差，且常合并其他系统疾病，死亡率及致残率更高。目前对于丘脑出血无规范的治疗方案，手术适应证及术式的选择也没有统一的标准。如何提高治疗效果、改善患者预后一直是神经外科探讨的热点。本文对26例重型内侧型老年丘脑出血患者尝试去骨瓣减压联合血肿腔置管引流，取得了较好的疗效。

1 对象与方法

1.1临床资料 2010年1月至2013年6月收治的重型内侧型老年丘脑出血患者26例，男14例，女12例，年龄64～72〔平均(66.8±2.4)〕岁。均有明确高血压病史，发病至入院时间1～8 h，平均3.6 h。入院时浅昏迷12例，中昏迷10例，深昏迷4例，格拉斯哥昏迷评分(GCS)评分4～8分，平均6.2分。

1.2影像学表现 所有患者入院后均经CT证实丘脑出血，按多田氏公式计算，丘脑内血肿量8～18 ml，平均13.25 ml，血肿向内侧压迫中线结构产生较为明显的占位效应；12例血肿破入脑室，其中破入一侧侧脑室7例，双侧侧脑室及三脑室5例，全脑室铸型4例，13例合并梗阻性脑积水。

1.3手术方法 所有患者均于发病后12 h内接受手术治疗。术前CT定位，取仰卧位，头抬高20°，出血侧马蹄形皮瓣，颞顶骨形成大小约12 cm×12 cm骨瓣，充分咬除中颅底骨质及蝶骨嵴。放射状剪开硬膜，距离血肿腔最近的皮层处穿刺，穿刺成功后用注射器低压抽吸少量血肿，血肿腔留置引流管。血肿破入脑室的患者，同时行单侧或双侧额角穿刺脑室外引流术。术后复查CT引流管位置适当后，根据血肿引流情况，经血肿腔引流管注射尿激酶2～4万单位溶解血块，夹闭引流管2 h后开放引流，1～2次/d。

2 结 果

术后24 h内复查头CT，血肿腔引流管位置良好，均无迟发出血。术后3 d，平均GCS评分8.9分。术后仅3例出现颅内感染，经治疗后得到控制，无癫痫发作病例。随访3个月～1年，术后3个月时，GCS评分：3分9例，4分13例，5分4例，平均3.8分。26例患者均未出现迟发性脑积水。

3 讨 论

丘脑出血是原发性颅内出血的常见部位，虽然近年来诊疗手段不断进步，但致死率及致残率仍相当高。当丘脑出血破入三脑室后，患者的预后更差〔1〕。丘脑出血后手术适应证及术式的选择目前没有统一的标准，根据血肿的量和类型选择不同的手术方法，常用的术式为微创血肿腔置管持续引流辅以尿激酶溶解血凝块以及经皮质造瘘清除血肿〔2,3〕。前者需前几天内分次注射尿激酶引流清除血凝块，引流不畅、引流管堵塞时有发生，血肿清除速度慢，不能快速有效控制颅内高压，不能及时解除血肿对下丘脑、脑干的压迫，效果不理想。而且，经引流管注入尿激酶及较长时间留置引流管，感染的机会明显增加。经皮质入路能清除血肿及止血，主要适用于丘脑出血向外侧蔓延累及内囊者，对于内侧型丘脑出血手术路径过长，破入脑室内的血肿也很难有效清除，且破坏皮层结构，手术创伤大。

老年性丘脑出血患者神经功能可塑性差，且常合并其他系统疾病，死亡率及致残率更高〔4〕。结合微创穿刺引流和开颅手术的优点，本文中尝试去骨瓣减压联合血肿腔置管引流治疗老年高血压丘脑出血。该方法的要点为：①减压要充分，咬除蝶骨嵴及中颅底骨质；②术前CT定位，确定血肿穿刺的位置及穿刺深度，避开重要的功能区和脑内血管走行带；③穿刺成功后，若阻力不大，可抽吸血肿，但应防止负压过大，以免引起新的出血；④丘脑出血破入脑室者，需同时行脑室穿刺引流；⑤尿激酶注入的时机、剂量及次数需根据CT动态复查的结果及患者临床症状变化适当调整。

丘脑出血除血肿直接破坏导致神经功能障碍外，血肿可向内侧压迫中线结构、闭塞室间孔引起脑脊液循环障碍。内侧型丘脑出血易破入脑室，引起梗阻性脑积水导致高颅压，而且压迫下丘脑、脑干等结构。单纯穿刺引流不能迅速解除对血肿下丘脑、脑干及网状结构的压迫〔5〕。早期去骨瓣减压能快速解除血肿对下丘脑、脑干、室间孔的压迫，缓解急性颅内高压，血肿腔置管引流能排空血肿。该术式的优点：①迅速解除血肿对下丘脑、脑干等重要结构的压迫；②解除对第三脑室侧壁的压迫，使第三脑室形状有机会恢复，加速了第三、四脑室血肿的清除，血凝块随着脑脊液的冲刷而引出，迅速打通脑脊液循环；③早期恢复脑脊液循环，减少引流管留置时间，颅内感染的发生率降低；④减少经皮层入路造成的神经功能损伤；⑤解除脑室系统的梗阻，打通脑脊液循环，缓解急性脑积水，减少迟发性脑积水需行脑室腹腔分流的概率。

4 参考文献

1Whael K,Stefanache F,Hodorog DN.Clinical and prognostic considerations in thalamic hemorrhage.Clinical study on 117 cases〔J〕.Rev Med Chir Soc Med Nat lasi,2008;112(2):366-70.

2Chen CC,Liu CL,Tung YN,etal.Endoscopic surgery for intraventricular hemorrhage (IVH) caused by thalamic hemorrhage: comparisons of endoscopic surgery and external ventricular drainage (EVD) surgery〔J〕.World Neurosurg,2011;75(2):264-8.

3何 震,张中原,冯天保.高血压丘脑出血的微创治疗〔J〕.中国临床神经外科杂志,2010;15(1)：35-6.

4夏 亮，郭国炳，李志强.丘脑出血预后相关因素分析〔J〕.华中医学杂志，2006;30(1):57-8.

5林细康，吴 钢.丘脑出血的临床特征与治疗探讨〔J〕.中华神经医学杂志，2005;4(8)：843-4.