小剂量环孢素治疗难治/复发性特发性血小板减少性紫癜30例

石雨薇 陈 瑢 丁 莉

(新疆医科大学第二附属医院血液科，新疆 乌鲁木齐 830000)

特发性血小板减少性紫癜(ITP)是一种获得性出血性疾病，患者主要以外周血小板单系减少伴或不伴有出血症状为主要临床表现〔1〕。糖皮质激素等一线治疗对多数患者可产生较好的疗效，但仍约有20％～40％的患者表现为对各种治疗无反应，因此难治/复发性ITP是目前临床医师面临的严峻挑战。环孢素A(CsA)是近年来应用于治疗各种免疫性疾病的新型免疫抑制剂，主要用于再生障碍性贫血的治疗，小剂量CsA治疗难治/复发性ITP具有一定的疗效〔2〕。本文分析小剂量CsA治疗难治/复发性ITP患者的临床资料。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择1998～2012年在我院及新疆医科大学第一附属医院血液科确诊的30例ITP住院病人，男8例，女22例，年龄14～62岁，平均46.5岁，病程2个月～6年，所有病例均经血常规及骨髓穿刺检查确诊，符合全国第二届血栓及止血会议ITP诊断标准。所有患者既往经大剂量糖皮质激素或大剂量丙种球蛋白冲击治疗无效，或起效后多次短期内复发，或需较大剂量糖皮质激素维持治疗无法耐受。所有病例均有不同程度的活动性出血，血小板计数(2～32)×109/L，治疗前查肝肾功能均正常，无恶性肿瘤病史。

1.2方法 给予CsA3～4 mg·kg-1·d-1，分2～3次口服，治疗4～6个月后判定疗效。治疗期间检测CsA浓度，酌情调整治疗剂量，使血浓度维持在100～300 μg/L。治疗期间主要观察临床出血情况，监测血压，每周检查血小板计数1～2次，每2～4 w查肝肾功能。

1.3疗效判断 参照《血液病诊断及疗效标准》〔3〕。显效：血小板≥100×109/L，临床无出血症状，持续3个月以上。良效：血小板(50～90)×109/L或较原水平升高30 ×109/L，持续2个月,临床基本无出血症状。无效：血小板<50×109/L，临床症状无改善。

2 结 果

30例患者均完成上述治疗方案，4个月后判断疗效，显效15例(50.0％)，良效8例(26.7％)，无效7例(23.3％)，总有效率为76.6％。不良反应：13例患者出现恶心、腹胀等胃肠道反应，6例出现肝功能异常，3例出现血压升高，3例多毛症，以上症状均对症治疗或(和)调整CsA剂量后，症状减轻或消失，均未因不良反应停药。

3 讨 论

难治性/复发性ITP是指患者应用糖皮质激素和(或)脾切除术治疗无效，或需大量糖皮质激素才能维持血小板计数在安全水平，占ITP患者总数的1/4。一般认为体液免疫在ITP的发病过程中起主导作用，机体对相关抗原产生体液免疫反应，产生血小板抗体，致使附着抗体的血小板被单核-巨噬系统清除，导致血小板数目下降。同时，进一步的实验研究表明，细胞免疫异常在ITP患者中亦普遍存在，表现为CD34+辅助T细胞(Th)比例失调，出现细胞毒性T细胞介导的血小板破坏。国外报道ITP患者CD4+细胞水平下降，CD8+细胞水平升高，CD8+、CD28-细胞的活性降低，从而诱导B细胞活化产生血小板抗体，导致血小板寿命缩短，数目下降。

环孢素是一种新型的免疫抑制剂，能选择性地抑制辅助性诱导细胞毒性T细胞的激活，而不影响抑制性T细胞增殖〔4〕，另外还可在mRNA水平抑制活化的T细胞合成和释放白介素(IL)-2,-3,-4、干扰素(IFN)和T细胞生长因子等〔5〕，CsA可以从上述多个环节抑制免疫反应，抑制血小板表面相关抗体产生，从而减少血小板破坏，以此治疗难治性ITP。国外报道用CsA治疗免疫性血液病8例，其中ITP 5例，有效率为75％〔6〕。童秀珍等〔7〕用CsA治疗难治性ITP 17 例,总有效率52.9％。 CsA有一定的副作用，但一般较轻微，可通过调节剂量和对症处理很快消失，用药期间注意监测血CsA浓度、肝肾功能、血压、血常规等，及时调节用药剂量，是比较安全的。本方案可作为治疗难治/复发性ITP的有效方法之一，但其长期疗效尚需进一步观察。另外，目前我们还存在治疗期长短及具体减量时机、减量速度等方面的问题，这些均有待于大样本临床研究及长期观察。

4 参考文献

1陆再英，钟南山.内科学〔M〕.第7版.北京：人民卫生出版社，2004:553-72.

2曹 苇，朱琬莹，陈易人.214例成人特发性血小板减少性紫癜治疗方法比较〔J〕.江苏医药杂志 ,2004；30(1)：31-3.

3张之南.血液病诊断及疗效标准〔M〕.天津：科学技术出版社，1990:1-29.

4Kahan BD.Cyclosporine〔J〕.New Engl J Med,1989；321:1725-38.

5Ryffel B.Pharmacology of cyclosporine acellular activation:regulation of intracellular events by cyclosporine〔J〕.Pharmacol Rev,1989；41:407-12.

6Emilia G,Messor A,Log OG,etal.Long-term salvage treatment by cyclosporine in refactory autoimmune haematological disorders〔J〕.Br J Haematol,1996；93(2):341-4.

7童秀珍，许多荣，张国材，等.环孢素A对难治性免疫性血小板减少性紫癜的疗效探讨〔J〕.中国实用内科杂志，1999；19(10)：607-8.