腹腔镜Nissen胃底折叠术治疗老年胃食管反流病23例

季福建 刘选文 孙思文 刘 卓 吴元玉 张迎庆 房学东 张大伟 金洪永

(吉林大学中日联谊医院新民院区普通外科，吉林 长春 130021)

胃食管反流病(GERD)以胃灼痛、反酸为主要特征，并发症包括食管溃疡、食道狭窄及巴雷特食管(BE)等。手术治疗GERD主要是强调避免其并发症。Geagea及Dallemagne等于1991年首次报道了腹腔镜Nissen胃底折叠术(LNF)治疗GERD，与药物治疗相比手术治疗的长期抗反流效果更为明显，而在欧美国家腹腔镜手术治疗GERD是增长最快的术式，相比于传统开腹手术而言，腹腔镜手术具有住院时间短、创伤小、疼痛轻、恢复快、美容效果好等优点。而在治疗GERD方面，Meta分析〔1〕显示，在并发症、腹胀、吞咽困难和再手术方面，两种术式无明显差异。我科从2012年1月至2014年1月对23例老年GERD患者实施LNF，治疗效果满意。

1 临床资料

1.1一般资料 本组23例，男9例，女14例；年龄63～71〔平均(67±4)〕岁，病程13个月～21年，其中无明显临床症状，但经胃镜检查发现反流性食管炎1例，胸骨后及背部烧灼感2例，其余20例均有明显的胃灼痛、反流、反酸、反食或吞咽困难等，需长期服用药物控制反流性食管炎症状。体重指数(BMI)>30 kg/m2者7例，<30 kg/m2者16例。

1.2手术方法 患者均行腹腔镜Nissen LNF，患者取仰卧下肢外展体位,头高脚低,术者站于患者的两腿之间。上腹部戳2个1.0 cm 和3个0.5 cm 孔置入相应大小的套管针。用超声刀离断胃底与脾之间的网膜组织及胃短血管,游离切断胃膈和食管膈韧带,暴露左膈肌脚,用超声刀离断胃小弯侧网膜组织,游离胃底，将其从食管后面向右牵拉至食管胃连接部的右侧，将牵拉的胃底绕经贲门前面与左侧的胃底缝合，完成360°的折叠缝合宽松折叠无张力包绕食管下段全周,检查有无其他脏器损伤或活动性出血后,解除气腹,撤离全部手术器械,皮内缝合各处小切口。

1.3评分标准 以临床症状程度评分：无症状为0分，轻度1分，中度2分，重度3分。频度评分：1次/月为1分，1次/w为2分，1次/d为3分。23例患者术前评分为3～5分。

1.4术前评估 既往史：全面了解患者用药史、烟酒史、糖尿病史以及上消化道手术史等。内镜检查：确定食管炎的程度。测压法：食管蠕动功能障碍。24 h食管内pH值监测：评估反流和症状间的关系。放射学检查：判定食管狭窄及食管裂孔疝等。24 h食管下端胆红素监测：评估十二指肠反流的生理节奏及反流数量。

1.5统计学分析 计量资料组间比较行t检验，计数资料组间比较行χ2检验。

2 结 果

本组23例患者均顺利完成腹腔镜Nissen LNF，无中转开腹，手术时间70～110 min，平均96 min，术中出血量30～120 ml，平均73 ml，术后恢复良好，无严重并发症及死亡病例，术后平均住院时间4 d，术后3个月病人症状评分0～2分，与术前比较有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同BMI组术前术后并发症比较〔n(％)〕

3 讨 论

腹腔镜LNF的使用在美国频率大幅度上升，而在亚洲地区质子泵抑制剂被认为是主要治疗手段，对于GERD手术治疗并不被熟知。LNF主要有Niseen法、Rossetti法及Toupet法。目前一般首选Nissen LNF，即围绕远端食管行360°胃底折叠术，而目前腹腔镜Nissen LNF是治疗GERD应用最广泛的，其术后并发症发生率也是最低的〔2，3〕，其已是治疗GERD的金标准。非典型症状患者占总数量的21.2％，在这些非典型症状病人身上行手术治疗，结果是具有效果的〔4〕。

对于GERD患者行手术前的全面评估是非常重要的，肥胖、潜在的心里问题和非典型症状可能都是影响不良结果的一个重要指标，全面完整的评估使得在选择适合做手术的病人身上能够变得更准确、更严格。除一些常规内镜及放射学检查外，在排除贲门失驰缓和识别潜在的运动行障碍方面，测压法是必要的，24 h食道内pH值监测是量化回流的一种理想方式，能够成为未来一个很好的基础研究，也是统计发现手术成功率及失败的最有效方法〔5〕。

对于病人只有呕吐症状的行放射性核素胃排空可以帮助识别是否是由反流所引起的呕吐，通常一些患者经过饮食辅导外加抗胃肠气胀药物可以改善状况，但也有一些学者主张当遇到食管蠕动障碍时就可行胃底折叠术〔6〕。另一项研究表明，食管蠕动障碍不是腹腔镜Nissen LNF的禁忌证〔7〕。本文认为，正常或受损的食管蠕动病人完全可以适用于LNF〔8〕。术后常有近30％的患者出现气体膨胀，最后出现吞咽困难，建议病人在手术后3个月内用吸管喝液体，一旦出现术后吞咽困难，即使从360°转换到180°包绕，也需要长期的恢复。

综上所述，对于治疗GERD，LNF是一种微创、安全、有效的治疗方法。当然，还需要积累更多的临床资料，扩大治疗GERD的手术适应证及增加手术术式，减少术后并发症，使更多的GERD患者得到有效的治疗从而改善生活质量。

4 参考文献

1Catarci M,Gentileschi P,Papi C,etal.Evidence-based appraisal of antireflux fundoplication〔J〕.Ann Surg,2004;239(3):325-37.

2Coelho JC,Wiederkehr JC,Campos AC,etal.Conversions and complications of laparoscopic treatment of gastroesophageal refux disease〔J〕.J Am Coll Surg,1999;189(4):356-61.

3Klaus A,Gadenstaetter M,Mühlmann G,etal.Selection of patients with gastroesophageal reflux disease for antireflux surgery based on esophageal manometry〔J〕.Dig Dis Sci,2003;48(9):1719-22.

4Takeyama S,Numata A,Nenohi M,etal.Laparoscopic Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease in Japan〔J〕.Surg Today,2004;34(6):506-9.

5Jamieson JR,Stein HJ,DeMeester TR,etal.Ambulatory 24-hour esophageal pH monitoring:normal values,optimal thresholds,specificity,sensitivity,and reproducibility〔J〕.Am J Gastroenterol,1992;87(9):1102-11.

6Lindeboom MA,Ringers J,Straathof JW,etal.Effect of laparoscopic partial fundoplication on reflux mechanisms〔J〕.Am J Gastroenterol,2003;98(1):29-34.

7Beckingham IJ,Cariem AK,Bornman PC,etal.Oesophageal dysmotility is not associated with poor outcome after laparoscopic Nissen fundoplication〔J〕.Br J Surg,1998;85(9):1290-3.

8Patti MG,Robinson T,Galvani C,etal.Total fundoplication is superior to partial fundoplication even when esophageal peristalsis is weak〔J〕.J Am Coll Surg,2004;198(6):863-9.