肺癌术中支气管结扎法加热处理的临床意义

贾春祎 王 宝 孙少林 邹勤光 卢卫平 张立新

(吉林省肿瘤医院胸部肿瘤外2科,吉林 长春 130012)

肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤，也是癌症死亡的首要病因〔1〕。手术治疗被认为是早期肺癌的首选治疗〔2〕。肺癌原发病灶与叶支气管开口较近者，或淋巴结有转移者，术中局部残留问题是根治术能否成功的关键。本文对140例诊断为肺癌，术前影像诊断为中心型或有淋巴结肿大的老年患者，在肺癌根治术中支气管断端采用10号丝线结扎方法处理，并对断端及周围淋巴结进行高频电刀热灼处理，观察了支气管结扎法加热处理的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2003年2月至2008年2月于我院经手术治疗的65岁以上老年肺癌患者140例，平均年龄(68.2±2.9)岁，其中男87例，女53例。手术方式均采用肺叶(或全肺)切除，淋巴结清扫术。术后病理分期：Ⅰb期4例，Ⅱa期34例，Ⅱb期38例，Ⅲa期50例，Ⅲb期14例。鳞癌92例，腺癌46例,小细胞肺癌2例。所有患者支气管断端均采用10号丝线结扎方法处理，并对断端及周围淋巴结进行高频电刀热灼处理。

1.2方法 支气管断端处理方法：叶支气管结扎时尽量采用10号丝线，结扎确切。男性支气管硬度一般较女性强，如第一道结扎后仍有漏气，可在原部位加强一道。在支气管断端结扎切断时，切缘距结扎线0.5 cm左右为宜。如肉眼怀疑或快速病理证实残留时，局部电灼处理。在清扫淋巴结时，原则上应先用电刀热灼后再清除淋巴结，这样使淋巴结内癌细胞在被清除前热灭活，这样可以使淋巴结残余碎片中的癌细胞灭活。当淋巴结清除完成后，支气管壁上有残余碎片仍可快速点击热灼。气管壁表面病灶或淋巴结侵及不宜分离清除者, 术前纤支镜未见有管壁明显破坏或仅为轻度受压, 也可行多次瞬间热灼, 注意勿范围过大〔3〕。

2 结 果

140例患者均行肺叶(或全肺)切除，淋巴结清扫术，支气管残端均采用10号丝线结扎方法处理，并对断端及周围淋巴结进行高频电刀热灼处理。术中肉眼残留4例，术后病理证实残留7例。术后胸腔闭式引流放置时间：下肺切除者平均4.2 d；右肺中叶切除者平均4 d；上叶切除者平均6.4 d；右肺中下叶切除者平均4.8 d；拔管前间断闭管观察者54例(38.6％)；上肺切除后胸腔上部拔管后出现积液者18例，有4例需胸穿排液，术后胸腔引流与手工缝合及闭合器闭合无差异。本组无围术期死亡，无支气管残端瘘，无术后胸腔感染。术后肺不张发生11例(7.9％)。经支气管吸痰对症治疗治愈。本组患者随访时间3～5年。失访者3例，随访率97.8％。死亡28例，其中死于远处转移者23例。死于肿瘤无关疾病者5例。局部复发2例(1.4％)。其中137例随访满3年，74例随访满5年。术后3年生存109例，3年生存率77.8％。术中耗时明显短于常规的间断缝合断端方法。与使用支气管断端闭合器相比略缩短。

3 讨 论

目前肺癌手术支气管断端多采用缝合法和器械闭合法。而本文采用的结扎法与上述两种方法比有着一定的优点。叶支气管结扎时尽量采用10号丝线，结扎确切。男性支气管硬度一般较女性强，如第一道结扎后仍有漏气，可在原部位加强一道。如远端的病灶有空洞或有中央区液化，为防止脓液、坏死物等在操作中溢出，可在血管处理前先游离支气管，予以结扎，这是用断端缝合法和机械闭合法难以做到的。结扎的方法明显较另两种方法省时，而且操作空间要求少，只要能通过钳子递线就可以完成。结扎后形成的支气管盲端为漏斗型，支气管膜部自然卷入官腔内，刚好填满被结扎支气管的中心区，而缝合法和机械闭合法，使支气管闭合后形成直线型，两端角术后易存痰。一般支气管瘘也多发生于两端角处。缝合法和机械闭合法的另一短处无论是缝钉还是缝线穿过支气管形成连串的异物和损伤，是术后局部微小感染灶形成导致残端瘘发生的直接因素之一。同时，在术后恢复的工程中，线头或金属钉脱落于盲端管腔内，造成不良刺激，导致病人持续咳嗽及局部感染。而结扎法，结扎线在管腔外、管内无异物样作用，避免了上述缺点。

热作用可通过细胞毒作用加强凋亡相关基因的表达, 以p53依赖和非依赖方式诱导细胞凋亡。体外实验〔4〕证明, 42℃～45℃高温可促使多种肿瘤细胞凋亡。电刀热灼淋巴结残留灶时在局部尽量保持较干燥状态下, 电极端与组织接触时, 瞬间局部温度可达到几百度, 组织可出现碳化, 足以达到杀灭癌细胞的目的。要达到热灼深度时可在电刀头套绝缘管, 尖端插入残留组织内以达到目的〔5〕。Lequalie等〔6〕报道4 530例肺癌外科治疗结果, 并比较切缘癌残留对术后生存率的影响, 56例(1.2％)伴有切缘癌残留, 伴切缘癌残留者的10年生存率为30％, 不伴切缘癌残留者的10年生存率为35.6％。可以说，术中局部残留问题是根治术能否成功的关键，对患者术后的生存期也有着一定的影响。

本组术后病理证实残端残留者7例，其中5例达到长期局部不复发的目的。这是因为热灼中心向外温度逐渐降低，热量可跨过结扎线以内。经组织学证实，软组织电刀热灼后距中心点0.8～1.0 cm区域内毛细血管内形成微血栓。说明该范围内的温度达到了毛细血管内皮损伤的温度，即证明高于43℃。

综上所述，此方法是对传统根治术的补充，有效地降低了支气管断缘局部癌残留的风险，减少了由于局部淋巴结转移，清扫淋巴结时淋巴结破碎造成的癌残留和管外组织癌浸润造成的残留。热处理时的热传导作用可以跨过支气管结扎线，使残留的癌组织受热灭活，防止残端癌残留，从而达到防止局部复发，延长生存期的目的。肺癌手术中支气管断端结扎方法能够保证断端的安全性，克服了老年病人组织愈合能力差的弱点。操作省时，可缩短麻醉和手术时间。且高频电刀应用广泛，此方法操作简便安全，值得推广。

4 参考文献

1Pirozynski M. 100 years of lung cancer〔J〕. Respir Med,2006;100(12):2073-84.

2Crino L, Weder W, van Meerbeeck J,etal. Early stage and locally advanced (non-metastatic) non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up〔J〕. Ann Oncol 2010;21(5):103- 15.

3李 沛,王 强,张晓凯,等 高频电刀在肺癌根治术中的应用(附58 例报告) 〔J〕.实用肿瘤学杂志, 2003;17(2)：139-41.

4Choi EK, Park SR, Lee JH,etal. Induction of apoptosis by carboplatin and hyperthermia alone or combined in WERI human retinoblastoma cells 〔J〕 Int J Hyperthermia, 2003;19(4):431-43.

5曲明江，卢卫平，王启文，等.侵及血管的Ⅲ期肺癌手术热处理的组织学改变及临床意义〔J〕 中国老年学杂志,2011;31(2):331-2.

6Lequaglie C, Brega PP, Giudice G,etal.Prognostic value of unresected microresidual tumor at the resection margin residual disease: to be afraid or not〔J〕? Lung Cancer, 2000;29(1):133.