高龄骨质疏松患者股骨转子间骨折的微创治疗

汤发强 胡世平 吴 宏 郑建章 郭徽灵 颜来鹏 许春财 林蕴硕

(福建医科大学省立临床医学院 福建省立医院骨一科，福州 福建 350001)

股骨间转子骨折是老年人的常见损伤，随着年龄的增加，老年人发生骨质疏松的比例不断增加，骨质疏松程度也不断加重。由于高龄骨质疏松患者骨密度严重下降，骨折变得十分脆弱，患者常因跕倒、撞击等外伤导致骨折，导致高龄骨质疏松患者股骨间转子骨折呈高发状态〔1〕。如果治疗不当，会使骨折延迟愈合，严重者出现不愈合或严重并发症，严重影响其生活质量〔2〕。由于高龄患者身体机能下降，微创治疗是高龄股骨转子间骨折治疗的首选方法，可以显著降低因手术导致的失血性休克、死亡的发生〔3〕。本文比较在我院接受防旋型股骨连端髓内钉(PFNA)微创治疗和动力髋螺钉(DHS)治疗的高龄骨质疏松股骨转子间骨折，以期为临床治疗选择提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2009年1月至2013年12月在我院接受PFNA和DHS两种微创疗法的87例高龄骨质疏松股骨转子间骨折患者，均为闭合性骨折，均进行X线检查，Singh指数均在Ⅳ度以下，Ⅰ度16例，Ⅱ度44例，Ⅲ度27例，均为骨质疏松患者，其中男37例，女50例，年龄72～95〔平均(79.5±9.6)〕岁，左侧44例，右侧43例。术前按Evans分型标准〔4〕对骨折程度进行分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型24例，Ⅲ型37例，Ⅳ型16例。骨折原因：跌、滑倒50例，扭伤18例，车祸11例，其他8例。合并高血压23例，糖尿病19例，脑血管病21例，肺部疾病16例。按治疗方法分为两组，PFNA组47例，DHS组40例，两组性别比例、年龄、骨质疏松分级、Evans分型、骨折原因、合并疾病等均无统计学差异(P>0.05)，且所有研究对象无手术禁忌证，签订知情同意书。

1.2手术方法 所有研究对象入院后，尽快进行骨折程度和身体条件评估，排除相关手术禁忌情况，确保术前准备充分完成。所有研究对象均采用连续硬膜外麻醉，采用C型臂X 线机进行手术过程监视。PFNA组：取仰卧位，固定健肢，患肢内收位固定，X 线机透视下进行骨折复位，直至满意。大转子顶端做5～6 cm切口，臀中肌群分离，露出大转子，自大转子顶点开口并插入导针，X线机透视确定导针位于骨髓腔内，沿导针扩髓，钉入主钉，位置满意后，安装防旋刀片，平行锁钉锁定住，透视查看位置满意后，清理冲洗切口，置入引流管，逐层缝合切口。DHS组，同PFNA组操作直至暴露大转子及股骨上段，根据骨折程度选择螺钉和钢板，定位器辅助下向股骨颈打入导针并固定，拧入加压螺钉，置入股骨外侧钢板，钢板螺钉加压拧紧。透视查看满意后，清理冲洗切口，置入引流管，逐层缝合切口。

1.3术后治疗 所有患者术后连续静脉滴注抗生素1～3 d预防感染，皮下注射低分子肝素钙预防深静脉血栓，康复运动知识宣教，进行踝关节被动活动等康复活动与训练。术后根据患者康复情况，在15～28 d内进行复查X线片，根据愈合程度有序进行负重训练，骨痂形成开始部分负重，愈合后完全负重。

1.4观察指标 记录所有患者手术时间、住院时间、术中出血量、术中、术后并发症、骨痂形成时间、骨折愈合情况。采用Harris评分标准〔5〕进行疗效评定：≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。计算优良率，所有患者随访6～12个月，平均10.4个月。

2 结 果

2.1两组患者术中指标及住院时间比较 PFNA组手术时间〔(61.5±14.0)min〕显著短于DHS组〔(111.6±20.7)min〕，术中出血量〔(138.6±37.5)ml〕显著少于DHS组〔281.5±58.4)ml〕(P<0.05)；PFNA组平均住院时间〔(6.4±0.8)d〕少于DHS组〔(7.3±1.0)d〕，但差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组患者骨折愈合情况 PFNA组1、3个月末骨折愈合率分别为19.15％和95.75％，DHS组分别为10.00％和82.50％，差异有统计学意义(P<0.05)；PFNA组骨折平均愈合时间、骨痂形成时间分别为(13.5±0.8)w和(14.8±1.0)d，DHS组分别为(14.6±1.1)w和(17.7±1.2)d，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3两组患者临床疗效情况 PFNA组优21例，良20例，优良率为87.23％，DHS组优17例，良14例，优良率为77.50％，差异有统计学意义(P<0.05)。另外，两组可5 vs 7例，差1 vs 2例。

2.4两组患者术中及术后并发症发生情况 PFNA组3例发生并发症(1例下肢静脉血栓形成，1例术后再骨折，1例延迟愈合)，总不良反应发生率为6.38％，DHS组共有8例患者发生并发症，其中延迟愈合3例，髋内翻1例，患肢缩短>2 cm 1例，下肢静脉血栓形成1例，术后再骨折1例，内固定切割1例，总不良反应发生率为20.00％，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

高龄骨质疏松患者由于骨质脆弱，易发生股骨转子间骨折，易导致高龄老年人发生残疾甚至病死。目前治疗股骨转子间骨折的方法主要有手术和非手术疗法，保守治疗需要长期卧床休息，易发生静脉栓塞、压力性溃疡等并发症，对于老年患者影响较大。手术治疗可以使患者尽早恢复正常功能，大大减少长期卧床导致的并发症，具有较好的临床疗效。髓外固定术DHS法是治疗股骨转子间骨折的标准方法，但具有暴露多、创伤大、手术时间长和出血量大的缺点，由于钢板固定于股骨外侧皮质，易因压迫导致骨质疏松，如果为粉碎性骨折则可能发生缺血性坏死，严重者骨折不愈合〔6〕。其他常见并发症还有钢板断裂、切割股骨头等。PFNA将侧方固定改为髓内固定，采用闭合复位髓内固定股骨转子间骨折，由Gamma钉和PFN联合改进而来，具有手术简单、创伤小、出血少、防旋、固定牢固和稳定性强等优点，大大减少股骨头切割、固定松动等并发症的发生〔7〕。

本研究提示PFNA治疗股骨转子间骨折比DHS手术简单、快速，造成的手术创伤更小，利于康复。随访提示PFNA更利于骨折术后的愈合，患者骨折愈合时间更短，骨痂形成时间更早，利于患者下地活动，可以大大减少高龄患者长时间卧床引发的各种并发症〔8〕。另外，提示PFNA更适合高龄骨质疏松的股骨转子间骨折患者，其有效的固定合力和稳定性，利于患者髋关节功能的康复〔9〕。

本研究提示DHS治疗高龄骨质疏松股骨转子间骨折患者的并发症显著多于PFNA，与其钢板固定于股骨外侧皮质，易压迫皮质血供有一定关系〔10〕。

综上所述，PFNA治疗高龄骨质疏松的股骨转子间骨折患者具有手术简单、创伤小、骨折愈合时间短及并发症少等优点，对患者术后髋功能恢复具有一定促进作用，更适合治疗高龄骨质疏松患者股骨转子间骨折。

4 参考文献

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2耿立杰，江 涛，张哓立，等.高龄老年股骨粗隆间骨折微创手术治疗〔J〕.中国骨质疏松杂志，2011；17(11)：974-6.

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6郭晓亮，卫小春，王小虎，等.股骨转子间骨折髓内固定物治疗的优劣评说〔J〕.中国组织工程研究，2013;17(26)：4904-11.

7Al-Ani AN，Neander G，Samuelsson B，etal.Risk factors for osteoporosis are common in young and middle-aged patients with femoral neck fractures regardless of trauma mechanism〔J〕.Acta Orthop，2013;84(1)：54-9.

8谢 晔，董启榕，徐又佳，等.老年股骨转子间骨折内固定治疗方法的选择〔J〕.中华创伤杂志，2012;28(5)：392-6.

9彭安波.影响高龄股骨转子间骨折术后功能恢复的相关因素〔J〕.局解手术学杂志，2013;22(2)：188-9.

10Bayray A，Enquselassie F，Gebreegziabher Z.Costs of osteoporosis related fractures in hospital admitted patients，Tigrai，Northern Ethiopia：a retrospective study〔J〕.Ethiop Med J，2013;51(3)：177-86.