《伤寒论》寒热并用法浅析*

张志鹏 任存霞

（内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010030）

《伤寒论》寒热并用法浅析*

张志鹏 任存霞△

（内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010030）

《伤寒论》中灵活巧妙地运用寒热并用配伍方法，散寒之中配以清热，清热之中伍以温散，温清两法并投，为后世立下了寒热并用的典范，提供了宝贵的医学经验。“寒者热之，热者寒之”、“寒病用热药，热病用寒药”也由此成为方剂配伍的指导原则。寒热并用体现了中医辨证论治的基本特点和调理阴阳、三因制宜、祛邪扶正的基本原则，是方剂配伍的精华之一。

寒热并用 伤寒论 治法 应用

△通信作者

寒热并用法有深厚的理论根源，首见于《素问·至真要大论》。《内经》云“寒者热之，热者寒之”、“治热以寒、治寒以热”，《素问·至真要大论》中提出“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以辛散之”；“阳明之夏，治以辛温，佐以苦，以苦泄之，以苦下之”。依据天地之气变化的不同，在复杂的疾病面前给出了详细具体的治疗方法，又曰“所谓寒温凉，反从其病也”。这给后世应用寒热并用奠定了理论基础。寒热并用，发展于《伤寒论》，东汉时期被誉为“方书之祖”的《伤寒论》多次应用了这种配伍方法，为后人应用此法提供了依据和模式，是寒热并用的肇基。

1 寒热并用法在《伤寒论》中富有特色

1.1 寒热并用法是《伤寒论》和法的具体应用 所谓寒热并用法是指同时用温热、寒凉两类药性相反的药物进行施治的一种方法。依仲景之旨，寒热即是升降；热则升，寒则降；热则散，寒则敛；寒热就是阴阳，用寒则助阴伤阳，用热则助阳伤阴，故寒热并用，以和为贵；既可以是同服一方，又可以内服外用。前者寒热交杂，后者寒热各攻。上热下寒证用，清上温下；表寒里热证用解表清里，寒热错杂用辛开苦降，和解少阳之法；反佐以寒热并用，引阳入阴；阴阳调和，以平为期，以和为贵。

1.2 寒热并用法的配伍方法是阴阳互根互用，相互制约关系的体现 寒热药并用法的特点主要表现在两方面：一方面是利用药物各自特有的功效，针对病证的寒热并存，分别治之；另一方面，又利用药物之间相互对立又相互统一的规律，充分发挥药物的最佳疗效，从而达到“扶正祛邪，调整阴阳”的治疗目的，使机体从病理状态恢复到正常的生理状态。疾病有寒热的区别，药物亦有寒热的不同，病势有寒热上下的差异，药性也有升降浮沉的不同，疾病发生部位有脏腑经络的差异，药性还有归入某经的区分，所以疾病的不同属性，决定了药物寒热的不同应用。《伤寒论》中对寒热并用法的应用，充分体现了这一点。

2 寒热并用法在《伤寒论》中的具体应用

2.1 寒热并用，内用外用合用 外寒内热者，外去其寒，内清其热。外热内寒者，去其外热，补其中阳以祛内寒。皮肤病的外热内寒与内科病略有不同，此为外用寒药，内用热药。亦或外寒已有内热不解，外用热药，内服寒药。《伤寒论》219条云“三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之”和350条“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”，147条云“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之”。凡遇内有热，外有寒，内服白虎汤，外用柴胡桂枝干姜汤擦身。“倒春寒”时，服葱姜蒜汤以去外寒，再服大黄、黄芩清泻内热。很多人患痤疮后在脸上留下色素沉着或瘢痕，一边刚退，一边又起，甚至在原有的地方再次发生，色素沉着和瘢痕是因为过早的使用寒凉药物，使邪凝于肌表，而痤疮又起则是表示内热未去，这样的情况完全可以内服清热药，而外敷热药或者热药煎汤熏洗，寒热并用、内外并用，寒热不再胶着，分而治之，则阴阳平和。这都是对《伤寒论》中寒热并用法的重要应用。

2.2 寒热并用，融于一方 （1）散外寒清内热。此证多是指素有内热之体复感寒邪，或外感寒邪不解入里郁而化热。此时单纯散外寒或只清里热都不能显效，只有二者并用才能收到满意效果。①寒轻热重时。如《伤寒论》38条“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”。指的是外感风寒，郁而化热证。大青龙汤，其所主之证是“脉浮紧，发热恶寒，身疼痛。不汗出而烦躁”，这是外有寒邪，内有邪热，但寒轻热重，表里寒热并存，寒热之证互见。所以在治疗上也采取寒热并用之法，将寒热药物集于一方之中，寒热并用而成一辛散发表、清泄里热之剂，用一味辛寒之石膏清热除烦，配麻黄、桂枝、生姜以助解肌而开阳郁，又可防温燥伤阴。②寒重热轻时。如《伤寒论》27条“太阳病，发热恶寒，热多寒少；脉微弱者，此无阳也，不可发汗；宜桂枝二越婢一汤”，指的亦是外感风寒，郁而有热。但与大青龙汤证相反，此证为表寒重而里热轻，《医宗金鉴》云“桂枝二越婢一汤，即大青龙以杏仁易芍药也。名系越婢辅桂枝，实则大青龙之变制也。去杏仁恶其从阳而辛散，用芍药以其走阴而酸收。以此易彼，裁而用之，则主治不同也。以桂枝二主之，则不发汗，可知越婢一者，乃麻黄、石膏二物，不过取其辛凉之性，佐桂枝二中和表而清热，则是寓发汗于不发之中，亦可识也。用石膏者，以其表邪寒少，肌里热多，故用石膏之凉，佐麻、桂以和其营卫，非发营卫也”。（2）清上温下。如《伤寒论》80条云“伤寒，医以丸药下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之”。此方乃为上热下寒证方，本条病机为无形邪热扰于胸膈兼中焦虚，既是表证当以汗法而用下法必使疾病发生传变，或虚其里或陷其邪所致上热下寒之证，病位热在胸膈、寒在中下焦，方中栀子苦寒以心烦可止；干姜辛温，温中焦之虚寒，诸证自消，正所谓“有是证用是方”。治疗上热下寒证的方剂还有黄连汤、附子泻心汤、栀子干姜汤、乌梅丸等。西北地区，地域使然，加之人的自身特点，上身接天气，天行乾，属阳；下身接地气，地势坤，属阴，下身最易受阴气侵袭，故最易患上热下寒之证。若其人受病，酌用清上温下。（3）互解寒热。如《伤寒论》149条云“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之，但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》对此作了更为详细的描述“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。一为患体胃气素虚，随病势自然演变而来；二为医生误施吐、下，伤正而起。如是最终导致邪热内陷，脾胃升降失司，中虚痞满，寒热互结的病机格局。施半夏泻心汤以辛开苦降，寒温并用，互解寒热。方中法夏、干姜辛温除寒，和胃止呕；川黄连、黄芩苦寒泄降除热，清肠燥湿；人参、大枣、炙甘草补中益气，养胃；以治寒热互结其中，清浊升降失常。（4）寒热共去。如《伤寒论》338条“蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其肠，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之”。其病机是上热下寒，寒热错杂，虚实互见。治以乌梅之酸安蛔为主，辛、附子、干姜、桂枝、蜀椒、当归温热散寒，黄连、黄柏苦寒清热，如此寒热同用，辛苦并投、标本兼顾，安蛔和胃，蛔厥可止。其治法上亦为寒热并用，辛开苦降。使寒者治其热，热者治其寒，各循其职，而无顾此失彼之虑。（5）寒热并用，阴阳并补。如治疗心阴心阳两虚证的炙甘草汤，《伤寒论》177条云“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。方中补气以参、草，补血有胶、麻，血虚既久，阴液必伤，生地冬补阴液，利血脉补其阴不足。复用人参、干姜、肉桂、酒温通心阳，证属阴阳两虚，治以阴阳并补，用药温寒两投。纵观全方，补气有参、草，补血有胶、麻，补阴有地、冬，补阳有桂、甘，寒热共投，气血阴阳并补。（6）寒热相佐。除了根据致病因素而采取寒热并用外，另有为了使药物直达病所，或用一种药物抑制另一种药的偏性而采取反佐法以更好地起到治疗目的，这实际上也是寒热并用的另一种形式。所谓 “反佐”，就是用性味或作用相反的药物，从反面来辅助主药，以起到相反相成的一种配伍方法。清·何梦瑶认为“然也有纯寒而于热剂中少加寒品，纯热而于寒剂中少加热药者，此则名为反佐”（《医碥》）。如《伤寒论》315条云“少阴病，下利，脉微者，与白通汤利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤”。此证为阳虚阴盛证，急于通阳止利救脱。但由于阴寒太盛，往往对大热之药拒而不受，反而激发了寒邪的势力，所以药不能达病所，故在白通汤中加苦寒之猪胆汁、咸寒之人尿，顺从阴寒之性，使热药直达病所，破阴回阳。从其性而治之，因势利导，使阴阳不发生格拒而达到治疗目的。

《伤寒论》中服药的方法，同样也体现了寒热并用。如《伤寒论》中半夏汤的服法为“以水1升，煎7沸，纳散2方寸匕，更煮3沸，下火令小冷，少少咽之”。半夏汤的病机为寒痰内结阻滞气机，因寒饮固结于胸中，容易格拒热药不纳反致呕逆，故采用小冷服反佐以从治。再如《金匮要略·呕吐哕下利病》21条谓“病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之”，其服法为“以水三杯煎半夏，取二杯，再入姜汁上火煎取一杯半，小冷，分四服，日三，夜一服，呕哕一服得止者，停后服”，同样为寒热并用的典型样例。

3 结 语

临床许多疾病往往具有多元性、复杂性、顽固性等特点，这就要求处方时需一方多能；而寒热之药配伍于同一处方中，大大拓展了温热药和寒凉药之主治范围，为治疗疑难病、危重病提供了新的重要途径和方法。寒热并用，既可平寒热之失衡，更可理气机之失序、协阴阳之失调［1］。正如《素问·至真要大论》所说“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。

近年来，寒热并用法的运用日益广泛，其促进了中医临床治疗学的发展，起到了承前启后的作用，是中医临床治疗学中的一个重要组成部分。随着中医事业的发展，深入研讨寒热并用法的作用机制或将是发掘中医药学遗产的一个重要课题。

［1］王芳.《伤寒论》寒热并用发微［J］.山东中医杂志，2010，29（1）：10-11.

R222.2

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10.3969/j.issn.1004-745X.2014.07.035

内蒙古医科大学校级精品课程建设（NYJPKC201306）

2014-02-23）