“伏邪”理论在临床中的应用

卢 毅

（重庆市中医院，重庆 400021）

“伏邪”理论在临床中的应用

卢 毅

（重庆市中医院，重庆 400021）

本文在辨析“伏邪”概念的基础上，对“伏邪”理论疑临床相关的问题及其辨证论治进行分析，为临床工作提供参考。

伏邪 辨证论治 临床应用

“伏邪”是中医学理论中的一个重要概念。笔者认为，揣摩、熟知乃至掌握之，对于临床实践有重要意义。为此特撰文探讨如下。

1 “伏邪”的定义

什么是“伏邪”？一般而言，外感六淫之邪而不随即发病，伏藏于体内的病邪，称之“伏邪”，亦称“伏气”。清·刘吉人《伏邪新书》中对“伏邪”概念作了更为详尽的说明：“感六淫而不即病，过后方发病而谓之为 ‘伏邪’，已发者治不得法，病情隐伏亦谓之‘伏邪’，初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈合，而复作者谓之为‘伏邪’”。

笔者认为，所谓“伏邪”，有3种情况。一是表邪内陷：正虚无力抗邪，邪渐入里，深入气分、血分、膜原、脏腑，反复发作，成为痼疾，是以《灵柩·百病始生》篇曰“两虚相得，乃客其形”。二是田胜利 《现代中医新思维——“伏邪”内伤临床路径》（上海科学技术出版社，2011年第1版）中所指的，由内伤七情、饮食劳倦所致湿火痰瘀潜伏于内，反复发作，引起内伤杂病，此“伏邪”，笔者认为，应称之为“内伤伏邪”。第三种是“胎毒”。此为“伏邪”中的特殊情况。人食水谷后，脾将精微上输于肺，由肺敷布于全身，胃中的秽浊之气可以从水谷之道下流于肾，闭藏其中。《小儿药证直诀》云“小儿在胎十月，食五脏血秽，此血秽禀受于母体，故可称之为胎毒，若时逢非是之令，正气与外界戾气相博，此时胎毒亦随正气从肾脏而出，从少阴出三阳，两邪相合，正不胜邪，故发病”。此类“伏邪”致病，以麻疹为代表。

在临床中，以上3种“伏邪”要截然分开是非常困难的，常常是2种或3种情况兼而有之，即既有外邪失治深入体内，又有内伤湿火痰瘀内伏，甚还有胎毒深入少阴，导致疾病缠绵难愈。笔者本文讨论是第1种情况。

2 “伏邪”概念的沿革

“伏邪”概念，溯源于《内经》，砥定于王叔和，发展于明清。《灵柩·邪气脏腑病形》篇谓“正邪之中人也微，先见于色，不知于身，若有若无，若亡若存，有形无形，莫知其情”；《素问·阴阳应象大论》篇谓“冬伤于寒，春必病温；春伤于风，夏生飱泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽”。以上论述充分说明，外邪伤人，可立即发病，亦可不立即发病，深伏于人体，过时反复发作。晋·王叔和认为，“寒毒中而即病者为寒，中而不即病，寒毒藏于肌肤，至春变为温，至夏变为暑病”；宋·庞安时认为，“邪伏少阴，伏气为病，谓非时有暴寒而终，伏于少阴经，始虽不病，旬月乃发”。周禹载、叶天士、张路玉、章虚谷、柳宝治、俞根初亦持此说。清代是温病学理论和实践发展的顶峰时期。在叶天士、吴塘、王孟英等医家的努力下，使温病学说成为独立于伤寒之外的一门学科，其既补充了伤寒的不足，又与伤寒学说互为羽翼；其中“伏邪”理论在温病中得到了长足发展，各位大家特别提出了 “伏邪”（伏暑春湿）与新感病邪的鉴别，尤其与暑温的鉴别特别重要。

另一方面，某些医家对“伏邪”也存在质疑。张鹤腾、张介宾等认为，寒、湿、热各以其时发病，不可能伏于体内、待时而发。如陈平伯认为，寒性凛冽，感寒必即时发病，没有伏于体内待时而发的道理。

3 “伏邪”理论跟临床相关的几个重要问题。

一是“伏邪”所指何物？《内经》认为，伏寒化温，以后伏燥、伏风、伏湿、伏暑、伏热。清·叶霖之《伏气解》认为，伏热一直存在，非由寒而来，只是冬日被恶寒所折伏，春日被触发而病。现代专家学者达成共识，”伏邪”为外感六淫，疫疠邪气。

二是“伏邪”所伏何处？《灵枢》在许多篇章中提出，“邪”伏腠理分肉之间，血脉之中。《素问》提出，“邪”留骨或骨髓，邪伏膜原、少阴。宋·韩祇和提出，“邪”留脏腑，具体留于何脏，当审证而判断。

三是“伏邪”如何发病?“伏邪”是否发病，与2个因素有关：（1）“藏于精者，春不温病”。人体藏精，正气存内，正胜邪，邪不发病，正气亏虚，正不胜邪，邪气内侵弥漫，正不胜邪，宿疾发作。（2）如感六淫，新感外邪可引动内里伏气再次发作。

四是“伏邪”与新感疫病的区别：从发病看，新感疫病感邪而发，病发于表；“伏邪”则是感邪不即发病，过时而发，发于里。从证候看，新感疫病初起见恶寒发热，无汗少汗，头痛、咳嗽、脉浮数或紧，苔薄白等肺卫症状；“伏邪”初起即见高热烦渴尿赤、舌红苔黄甚至舌绛无苔等里热或里虚证候。从病机传变看，新感疫病系由表及里、由轻到重，逐渐发病；“伏邪”则是由里达外，或进一步内陷深入。从病势看，新感疫病病情轻、病程短，得病易愈；“伏邪”则病情重、反复发作，直到“伏邪”透尽方愈。此外，新感疫病新感疫病，而“伏邪”以透解为其大法，先血后气，由内及外，用寒不远热，用热不远寒。同时，”伏邪”易伤正气，灼阴津，应扶正透邪，清热、温中暖肾。

五是“伏邪”致病的临床特点：（1）有表证误治史，反复发作病史。（2）表里同病，表征轻微隐匿，久羁不去，“伏邪”因外邪引动反复发作。（3）季节交节时病作，子午时发病。（4）经前、经期发病。（4）周期性发作。

4 辨证论治

4.1 邪伏腠理分肉之间 症见四肢关节疼痛，全身肌肉酸胀麻木，颈腰背强直不舒，甚则行走不变，伸屈不利，舌淡苔白，脉浮数。治宜祛风散寒、温化湿邪，方用古今续命汤加减：生麻黄10 g，桂枝10 g，杏仁10 g，甘草 10 g，川芎 10 g，当归 10 g，生晒参 10 g，干姜 10 g，生石膏30 g。

4.2 邪伏阳明气分 症见面色潮红，烘热，口干口渴，饮冷，鼻干，浓涕，咳痰不爽，便干，胃胀，失眠，心悸舌红，苔红，脉洪数。治宜祛风散寒、清泄里热，方用银翘白虎汤加减：金银花20 g，连翘 20 g，白芷 15 g，葛根20 g，生石膏 30 g，知母 20 g，甘草 10 g，熟大黄 5 g，枳实 10 g，厚朴 10 g，蒲公英 30 g，桑白皮 15 g。

4.3 邪伏少阳半表半里 症见憎寒壮热，寒热如疟，胸恶欲呕，偏头痛，烦躁，口干，口苦，舌边红，苔腻，脉弦数。治宜疏郁清热、透热外，方用小柴胡汤加减：柴胡20g，黄芩 20g，青蒿 15g，桑白皮 15g，地骨皮 15g，栀子 15g，木贼 15 g，白芍 20 g，甘草 10 g，草果 10 g，枳实 10 g，厚朴 10g，槟榔 10g，茵陈蒿 20g，虎杖 20g，郁金 20g。

4.4 邪伏营血分 症见低热，手足心烦热，盗汗，神疲乏力，口干不思饮，皮肤斑疹，瘙痒，舌红绛，苔少，脉细数。治宜清营凉血、透热外出，方用银翘地黄汤加减：金银花 20 g，连翘 20 g，荆芥 15 g，浮萍 15 g，柴胡 20 g，水牛角 20 g，生地黄 30 g，白芍 20 g，甘草 10 g，紫草30 g，地榆 30 g，白头翁 15 g，川槿皮 15 g，椿皮 15 g。

4.5 邪伏少阴经 症见清涕，喷嚏，身强，眼、耳奇痒，遇冷风加重，得热则舒，咽痒咳嗽，常伴有胃胀，纳呆呃逆，舌红，苔腻，脉虚弦数或沉弱。治宜祛风散寒，健脾养肾，方用麻附细辛汤加味：生麻黄10 g，羌活15 g，蒿本 15 g，蔓荆子 15 g，辛夷 15 g，苍耳子 15 g，吴茱萸10 g，黄连 10 g，草果 10 g，茯苓 30 g，制附片 10 g，细辛10 g，干姜 10 g，甘草 10 g。

5 典型案例——川崎病

患某，男性，13岁。2012年9月22日就诊。患儿诊时面色潮红，低热盗汗，两腮疼痛拒按，咽干咽痒，口苦，渴而少饮，纳呆，尿黄，便干，好动、动则汗出，心神不宁，皮肤斑疹，瘙痒，舌红，苔黄，脉弦细数。在某儿童医院诊为川崎病，反复治疗，效果不佳。辨证为“伏邪”（邪伏少阳，气血两燔），予小柴胡汤合银翘地黄汤加减：柴胡 10 g，黄芩 15 g，青蒿 15 g，桑白皮 10 g，地骨皮 10 g，白芍 20 g，甘草 6 g，金银花 10 g，连翘 10 g，荆芥 10 g，浮萍 10 g，水牛角 10 g，紫草 10 g，白头翁 10 g，生地黄20 g，法半夏10 g，生晒参10 g。每日1剂，水煎服。进7剂后，症状大减，继服2个月后痊愈。

按：本例患儿病起于外感，由于治疗失时或正虚，使外邪入里，留居少阳，进而窃据营血，是以有反复感冒的表证病史，同时有少阳经腑同病见症（口干苦、咽痒；偏头痛、溲黄便干）、邪气进一步深入营血分之候（低热、皮肤斑疹、瘙痒、好动、心神不宁、舌红绛）。笔者以柴胡、黄芩青蒿、桑白皮清泄少阳热邪，水牛角、紫草、白头翁、生地、地骨皮、白芍清营凉血养阴，金银花、连翘、荆芥、浮萍透邪外出，兼以生晒参扶正。笔者经验，处方中一定要用荆芥、柴胡：荆芥最善透血分之热，使之从皮肤而出；柴胡最擅长将血分之热经半表半里转入气分，为枢机之要药。

文献标志码： 文章编号：1004-745X（2014）07-1295

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.07.034

2014-02-08）