疑难消化道出血39例的介入诊疗

张文雷 张佳欠 王鑫森 王 雪 李佳睿

(吉林大学第一医院介入治疗科，吉林 长春 130021)

消化道出血临床上常规检查方法有钡餐造影、钡剂灌肠、纤维内镜、放射性核素扫描等，虽对诊断消化道出血有一定的应用价值，但都有不同程度的局限性。数字减影血管造影(DSA)弥补了传统检查方法的不足。本文旨在系统评价DSA对疑难消化道出血的诊断价值和临床疗效。

1 材料与方法

1.1临床资料 收集我院1998年12月至2007年3月行DSA检查的疑难消化道出血患者39例，男28例，女11例，年龄18～83(平均49.3)岁。主要表现为不同程度的呕血(或经胃管内引流出大量的血性物质)和黑便或便血，每次300～1 200 ml不等，伴或不伴贫血、腹痛、头晕、发热等症状，并继发不同程度的血容量减低等改变。血压不同程度减低，平均95/67 mmHg。血红蛋白43～127 g，平均(89±14.6)g。临床拟诊上消化道出血13例，下消化道出血26例。既往：2例有经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)史，2例为胆囊切除术后，3例因腹部刀伤有2次开腹手术史，3例有胰腺癌手术史，2例因急性小肠坏死行肠切除肠吻合术，2例有胃肠吻合术史，1例患者有肠套叠手术史，其余无相关疾病史。3例患者行CT血管造影(CTA)检查，其中2例发现小肠动脉出血。8例患者做过胃镜检查，其中2例胃溃疡见活动性出血止血无效，1例十二指肠球后溃疡见活动性出血，1例十二指肠球部穿孔。6例做过结肠镜检查，其中2例发现直肠肿块，表面有小的出血点，2例结肠有浅在溃疡及小出血点。

发现消化道出血与血管造影的时间间隔1 h～5个月，<8 h为急诊检查组，>8 h为非急诊检查组。39例消化道出血患者分为急诊检查组25例，非急诊检查组14例。根据介入治疗方式不同，将行介入治疗病例分为栓塞组及药物灌注组。

1.2操作方法 所有患者均给予内科补充血容量、抗休克、扩容、输血、禁食水等对症治疗。造影方法：腹股沟区局麻，采用Seldinger法经皮股动脉穿刺，对可能出血动脉进行超选择造影，不明原因、不明部位的消化道出血应对腹腔动脉、肠系膜上下动脉等进行全面而详细地造影；造影方式采用连续动态采集，观察造影剂在动脉期、毛细血管期和静脉期的改变。出现明确的造影剂外溢或异常血管影像，根据出血部位血管解剖特点、临床治疗目的以及能否超选择插管成功，选择恰当的栓塞材料进行栓塞治疗或经导管灌注垂体后叶素。然后再次行血管造影。

1.3统计学方法 应用SPSS17.0软件行χ2或t检验。

2 结 果

2.1血管造影结果 本组39例疑难消化道出血患者穿刺、插管均成功，成功率100%。腹腔干、肠系膜上、下动脉以及髂内动脉造影均未见异常9例，出现异常血管征象30例，其中9例可见造影剂外溢，根据出血血管分布、解剖部位，诊断为上消化道出血11例，下消化道出血19例。异常血管分布区：肝动脉分支4例，胃十二指肠动脉供血区5例，胃左动脉供血区2例，空回肠动脉供血区11例，右结肠动脉供血区2例，左结肠动脉供血区2例，直肠上动脉供血区3例，直肠下动脉供血区1例。

病变性质与造影征象：5例溃疡穿孔(胃、十二指肠)表现为胃及十二指肠溃疡局部造影剂异常聚集，外溢的造影剂表现为小片状并恒定存在至静脉晚期，很长时间才逐渐消退或随着胃肠道的蠕动及消化液的稀释逐渐变淡；6例肿瘤性病变(空肠平滑肌肉瘤、直肠腺癌、降结肠中分化腺癌)表现为相应的供血动脉明显增粗、迂曲、紊乱，呈不规则团状血管，至实质期肿瘤染色；2例血管发育异常(位置分别在升结肠、直肠)表现为异常增多细小血管呈丛状，静脉过早显示且增粗，与相应的动脉形成“双轨征”；5例假性动脉瘤，分别位于结肠脾曲、空肠及肝脏，其中1例于破口处可见明确的造影剂外溢至瘤腔，并随着时间的推移，造影剂逐渐消退，另外4例表现为充满造影剂的瘤腔呈类球形，并见造影剂短暂滞留；1例升结肠区静脉曲张，注入造影剂后动脉期未见异常的血管及肿瘤染色，至静脉期出现异常引流静脉，呈明显迂曲、增粗；1例Meckel憩室，表现为回盲部肠管内侧壁一个2.0 cm×2.0 cm紊乱的血管团，突出于正常肠管解剖轮廓之外；1例小肠非特异性炎症，造影时显示血管增多、造影剂外溢呈片状聚集。

造影后随访19例手术病例(包括6例造影阴性的病例)，13例造影有改变的病例，术中病变部位均与造影时定位相符，10例病变性质与术后病理相符，符合率为76.9%(10/13)。本组消化道出血病例的总体造影阳性率为76.9%(30/39)。急诊检查组造影阳性率为88.0%(22/25)，高于非急诊检查组57.1%(8/14)，P<0.05。

误诊情况：消化道出血患者中1例血管造影阴性的病例行剖腹探查术，术中发现回结肠动脉分支出血，同时行肠切除肠吻合术治疗，重新观阅造影片，相当于手术部位，可见回结肠动脉的一小分支造影剂外溢，但不明显。其余5例误诊患者，结合手术大体所见，再次观阅DSA片仍无法明确出血部位。

2.2介入治疗 超选择插管成功并适合介入治疗27例，止血总有效率88.9%(24/27)。行栓塞治疗16例，除1例部分止血外余15例均即刻止血，1例复发(为胃肠吻合口出血)，止血有效率93.8%(15/16)；行灌注垂体后叶素11例，即刻止血7例，部分止血3例，复发1例(为小肠吻合口出血，出血量较造影前无明显减少)，无效1例(为Meckel憩室)，止血有效率为81.8%(9/11)。2例复发及1例无效的病例改行外科手术，出血停止。4例部分止血患者，在给予全身应用止血药后，出血停止。6例肿瘤患者(空肠肿瘤、直肠癌及结肠癌)及1例直肠血管畸形在有效止血后3 d内均行外科手术治疗，术中出血较少。栓塞组及灌注组止血有效率比较无显著性差异。在行栓塞治疗的16例患者中，3例应用可吸收明胶海绵及弹簧钢圈栓塞，1例单纯用弹簧钢圈栓塞，7例单纯应用明胶海绵栓塞(其中3例术中给予止血药物)，3例应用PVA颗粒及明胶海绵栓塞，2例单纯应用PVA颗粒栓塞。术后随访30～90 d，除1例复发出血行外科手术，余15例均未再出血。

所有行栓塞及药物灌注的27例患者，肠管无1例缺血、坏死。患者一般状态明显好转，呕血、血便/黑便症状减轻或消失，贫血、头晕等伴随症状也随之消失。2例在灌注垂体后叶素后出现腹痛，但术后30 min内疼痛症状均缓解、消失。栓塞后3例出现低热，轻度腹胀，给予对症处置后，上述症状消失。23例(已排除4例手术患者)介入治疗后24 h及48 h患者血压不同程度的稳定回升，24 h与术前血压比较无显著差异(P>0.05)，48 h患者血压较术前增高(P<0.05)。红细胞及血红蛋白治疗后3 d平均分别为3.46×1012/L、96 g/L；第5天平均分别为3.74×1012/L、99 g/L。红细胞及血红蛋白未再下降，且有回升趋势，说明止血有效。

3 讨 论

目前认为血管造影是诊断消化道出血疾病的金标准〔1〕。由于去除了非血管组织的重叠对病变的干扰，单独显示血管结构，通过观察造影剂外溢、出血血管轮廓及肠腔内的造影剂异常集聚等消化道出血的直接征象，或通过判断导致出血的基础病变的供血动脉来源，可清晰显示一些常规造影不易发现的微小病灶，更有利于介入栓塞治疗时的精确定位。造影剂在动脉期、毛细血管期、静脉期的连续动态变化，可清晰观察到假性动脉瘤、血管内造影剂外溢、静脉早显等异常征象，明确病变的供血动脉、引流静脉、肿瘤染色以及肿块与邻近血管及脏器的关系，从而做出可能的定性诊断。在介入处理过程中，还可以根据外科手术的需要，在靶血管内留置导管或放置导丝等标志物，以利于外科手术的精确定位切除。

消化道出血血管造影征象有直接征象和间接征象。直接征象表现为造影剂从动脉内溢出，造影剂分布于肠腔或积聚于病变处。国内外文献报道，直接显示造影剂外溢的阳性率为60%～70%〔2,3〕，且受出血速度的影响，其对病因诊断的特异性差。间接征象常对病因诊断有提示作用。不同病因的消化道出血血管造影具有相对特征的造影表现〔4,5〕。结合文献及本组检查结果，血管造影显示直接出血征象的比例有限，对血管发育异常、动脉瘤、肠管憩室和肿瘤出血显示阳性率高，且对定性诊断和指导治疗也有重要意义。由于造影前已经过内镜等常规检查的筛选，DSA发现病变以小肠部位和血管性病变居多。另外本组误诊的1例患者，对比外科术出血部位，回顾分析造影片见回结肠动脉的一小分支造影剂外溢，但不明显，分析原因是造影过程中患者肠蠕动较快，运动伪影较多所致。

为提高消化道出血的血管造影阳性率，要结合术前的其他检查方法，针对最有可能出血的血管进行超选择插管造影。通过导管对靶血管注入扩血管药物，再行血管造影也有助于异常血管的发现。另外，在出血活动期进行血管造影检查，尽量避免临床止血药物的干预，亦能提高出血的检出率。本组研究为避免加重出血，造影前对靶血管均未应用扩血管药物，且临床给予内科止血处置，与提高检出率方法相悖。本组39例造影总体阳性率略低于文献〔6〕报道的84.2%。

DSA不单纯局限在诊断领域，目前已发展成为一种重要的实用治疗手段，其操作技术成功率接近100%。介入治疗消化道出血机制是通过暂时的减流或断流，让破裂的血管获得修复的时机，从而达到止血的目的〔7〕。常用的介入治疗方法有动脉栓塞治疗和药物灌注两种方法。经导管灌注垂体后叶素或经导管栓塞均可达到暂时或永久地控制出血，其中栓塞治疗比灌注治疗效果确切。但本文研究栓塞治疗与灌注治疗疗效二者差异无统计学意义，考虑与本组病例样本量较小有关。

4 参考文献

1江广斌,江顺州,王 勇,等.动脉性消化道出血的DSA诊断及超选择插管的临床价值〔J〕.临床放射学杂志,2009;3(2):176-4.

2朱结辉,游 箭,牟 伟,等.选择性动脉造影对不明原因消化道出血的诊断价值〔J〕. 中国医学影像技术,2003;19(3):298-300.

3Karoui S,Ben Hamoudal I,etal.Massive lower gastrointestinal bleeding for terminal ileum in Crohn’s disease〔J〕.Tunis Med,2009;87(4):306.

4王鸿志,鲜于剑波,朱 毅,等. 不明原因消化道大出血的急诊介入治疗〔J〕. 放射学实践,2000;15(4):236-8.

5Lefkovitz Z,Cappell MS,Kaplan M,etal. Radiology in the diagnosis and therapy of gastrointestinal bleeding〔J〕. Gastroenterol Clin North Am, 2000;29(2):489-512.

6李国华,武广利,杨卫宏,等.在消化道出血中DSA诊断与介入治疗的临床应用〔J〕. 医学影像学杂志, 2006;16(1):49-51.

7Chin AC,Singer MA,Mihalov M,etal.Superselective mesenteric embolization with microcoils in a percine model〔J〕. Dis Colon Rectum, 2002;45(2):212-8.