盲肠后位腹膜外阑尾炎的诊断与治疗体会

兰孝忠 周 特

（吉林农业大学医院，吉林 长春 130118）

盲肠后位腹膜外阑尾炎的诊断与治疗体会

兰孝忠 周 特

（吉林农业大学医院，吉林 长春 130118）

盲肠后位腹膜外阑尾炎是阑尾炎中少见的一种类型，因阑尾的位置特殊，阑尾急性炎症时临床体征不典型，易误诊，手术显露及切除有一定的难度，术后并发症多。需要及时正确的诊断与恰当的手术治疗。治疗应采取尽早手术的原则。手术切口一般选择右侧经腹直肌旁直切口，切口不宜过小，必要时切开侧后腹膜，以保证阑尾病变部位显露充分。手术的关键是先处理阑尾跟部，行逆行切除阑尾术。

盲肠后位腹膜外阑尾炎；诊断；治疗

急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症之首位[1]。其病情变化多端，因炎症轻重不同、阑尾部位不同，所以诊断与治疗的难易程度也不尽相同。阑尾的位置并非都在麦氏点，根据统计盲肠后位阑尾占24%[2]，在盲肠后位中仅少数为壁层腹膜外阑尾，盲肠后位腹膜外阑尾炎发生率为4.1%[2]。此特殊位置阑尾急性炎症时临床体征轻，易误诊，手术显露及切除有一定难度，术后并发症多[3]。笔者在2010年2月至2013年5月的临床工作中，共收治并实施阑尾切除术的患者186例，其中29例确诊为盲肠后位腹膜外位阑尾炎，并获得较好的治疗结果。诊治体会如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组盲肠后位腹膜外阑尾炎病例数29例，男性22例，女性7例，年龄范围在15～67岁，平均年龄31岁，起病距手术时间在6～72 h之间，平均36 h。其中伴有腰背部及侧腰疼痛者共19例，4例伴镜下血尿者。

1.2 临床表现

以腹痛为主。出现转移性右下腹痛者25例，单纯性右下腹痛者4例，其中伴右腰部疼痛者19例，伴恶心、呕吐、腹泻等消化性症状者22例，伴尿频、尿急、尿痛症状者4例，右下腹轻微压痛，深压痛明显者25例，腰大肌试验阳性者19例。体温一般在37.5～39.2 ℃之间，其中12例超过38.5 ℃。

1.3 实验室检查

盲肠后位阑尾大多数血象变化明显。血常规中白细胞均有增高。其中白细胞超过15×109/L、中性粒细胞超过0.85者18例，尿常规见红细胞者4例。

1.4 手术治疗和相关情况

麦氏切口19例，其中术中延长切口12例；腹直肌切口10例。术中见阑尾全埋入腹膜11例，部分埋入18例。其中坏疽性阑尾炎8例，化脓性阑尾炎20例，单纯性阑尾炎1例。后腹膜切开5例，打开侧腹膜6例，回盲部局限性切开后腹膜18例，腹腔引流20例，28例腹腔留注24万U庆大霉素，污染切口行碘伏消毒。结果除2例切口延期愈合，其余切口均一期愈合，术中未出现邻近器官损伤，平均住院8 d，均痊愈出院。

2 讨 论

盲肠后位阑尾炎属于异位急性阑尾炎，该病不易诊断，常误诊为异位所在部位的器官炎性疾病，如肝下或高位急性阑尾炎常被误诊为急性胆囊炎，在女性盆腔深处的急性阑尾炎被误诊为盆腔器官炎性疾病等，异位于左下腹时，除已知中肠有不旋转畸形或伴有右位心，一般于术前很难确诊，因此对位于右下腹以外的疼痛和固定压痛者，必须仔细询问病史作全面体格检查，要想到异位阑尾炎的可能。

阑尾可见于6个部位：①回肠前位；②盆腔位；③盲肠后位；④盲肠下位；⑤盲肠外侧位；⑥回肠后位。阑尾位于盲肠后方的腹膜外，这是由于在盲肠伸长下降过程中阑尾转向盲肠后腹膜外所致。盲肠后位阑尾炎症以刺激后腹膜为主，因此疼痛多为定位不准，可出现侧腹痛或腰痛，典型的转移性右下腹痛则少见。本组病例炎症全身反应明显，体温不同程度升高，是由于炎症在腹膜后，不能被大网膜包裹易于扩散所致。从病史上看除出现转移性右下腹疼痛具有急性阑尾炎病史外，常伴侧腰部疼痛，腹膜后感染如果波及到肾、输尿管等可出现血尿，部分伴尿路刺激症状。一般麦氏点或略偏上有深压痛，前腹膜壁检查只有轻微压痛，腰大肌试验阳性，是由于炎症主要位于腹膜后间隙，前腹膜未受到刺激或受轻度刺激。右侧下腰部出现叩击痛，本组19例患者出现腰部叩击痛，与右肾区叩击痛有区别。特别是伴有血尿者，常需与右肾及输尿管结石相鉴别。故术前血常规、尿常规、右下腹及肾输尿管B超声检查可协助诊断。

早期诊断是减少术中损伤和术后并发症的关键。术中探查此类型阑尾炎，腹腔内炎性反应轻，但阑尾局部及局部壁腹膜炎性反应明显，局部常伴有水肿及粘连。给手术带来一定困难，故此类手术切口不宜过小，且位置应相对麦氏切口略偏上。采用右腹直肌旁直切口较适宜。麻醉宜选用连续硬膜外麻或气管插管全麻。在沿结肠带找阑尾时，可发现该类型阑尾回盲部较固定，不能提出腹腔，部分为盲肠间位器官与侧后腹壁固定，需切开后壁腹膜，在后壁层腹膜外找到阑尾。因阑尾尖端向上，常仅见到阑尾根部，故需逆行切除阑尾。对炎性反应重、如充血及水肿明显、剥离阑尾时出血多者，可采用阑尾浆肌层剥离法，剥除阑尾，减少出血并避免损伤输尿管。做荷包包埋不满意则行贯穿缝扎后用邻近组织如阑尾系膜、脂肪垂覆盖，局部炎症重者或渗出多者应放置胶管引流。

术后常规抗炎补液治疗。放置引流者于24～48 h，视病情及引流情况拔除引流管。患者经手术治愈后，应注意：①禁止饮酒，忌食生、冷、辛辣食品。少食油炸及不易消化食物。②避免暴饮暴食，做到少食多餐。③防止过度疲劳。因为过劳会使人体抗病能力下降而以致病情突然加重。④适量饮水。既可以中和胃酸，减轻胃液对溃疡面的刺激，同时还可补充因腹泻造成的身体轻度脱水。⑤慎用药物，特别是一些解热镇痛药和消炎药，对胃肠刺激较大，严重时还会引起消化道出血甚至穿孔，最好不用或少用。⑥调节进食结构，多吃素、少吃荤;多吃软、少吃硬。少食辛辣油腻的，多食蔬菜水果.适当补充营养，加强身体锻炼。⑦不要剧烈的运动，以免引起复发或转为慢性阑尾炎急性发作。

盲肠后位腹膜外阑尾炎是阑尾炎中少见的一种类型，症状和体征不典型，容易导致误诊，所以临床医师要加以重视。治疗应采取尽早手术的原则，麻醉宜选用连续硬膜外麻或气管插管全麻。术中见阑尾距前腹壁较远，做麦氏切口行阑尾切除操作较困难，达不到直视下操作，常需延长切口至7～10 cm。手术费时较长，有可能引起误伤。

通过实践表明，切口选右侧经腹直肌旁直切口，切口不宜过小。尽量先处理阑尾根部，行逆行切除术，处理残端，做荷包包埋不满意者行贯穿缝扎后用邻近组织如阑尾系膜、脂肪垂覆盖，处理阑尾时，对炎性反应重，粘连、水肿明显、剥离阑尾时出血多者，可采用阑尾浆肌层剥离法剥除阑尾，减少出血并避免损伤输尿管。术后回盲部放置腹腔引流管。

[1] 裘法祖.外科学[M].4版.北京:人民卫生出版社,1998.

[2] 徐恩多.局部解剖学[M].4版.北京:人民卫生出版社,1999.

[3] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004.

R574.61

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1671-8194（2014）13-0120-02